На данный момент существует достаточно большое количество способов коррекции слуховой функции. В некоторых случаях весьма успешно слухопротезирование. Как правило, оно используется в борьбе с тугоухостью, связанной с нарушениями в звукопроводящих структурах уха (при отосклерозе, хронических и адгезивных отитах, врождённых пороках развития среднего уха).
С помощью хирургического вмешательства людям с нарушением слуховой функции в большинстве случаев удается улучшить и даже восстановить потерянный слух. Кроме того, снижение слуха в результате нарушившегося проведения звука или частичного поражения звуковоспринимающего аппарата можно компенсировать с помощью усилителей звука - слуховых аппаратов. В последние годы в этой области происходит значительный прогресс, связанный с развитием клинической физиологии внутреннего уха и совершенствованием акустической техники на основе микроэлектроники и компьютеризации. Появились совершенно новые программируемые цифровые внутриушные слуховые аппараты с новыми большими возможностями и эффективностью.
При этом около 20-30% больным с тяжёлыми формами тугоухости и глухоты аппаратное слухопротезирование не помогает. Новое направление реабилитации слуха при тяжёлых формах тугоухости и глухоте получило название кохлеарной имплантации (другими словами, искусственное ухо, электрические стимуляции слухового нерва, электронная улитка, кохлеарное протезирование).
Цель проведения данной операции - восстановление или улучшение нарушенной слуховой функции.
Кохлеарная имплантацияв детском возрасте имеет ряд специфических особенностей.
Сущность и история возникновения кохлеарной имплантации
При кохлеарной имплантации имеет место попытка истинного протезирования (замены) нефункционирующего рецепторного аппарата улитки в результате передачи на спиральный узел преобразованных стимулов через имплантированные в улитку электроды. Устройство, преобразующее и кодирующее звуковые и речевые сигналы (аналог улитки), расположено вне внутреннего уха.
Кохлеарная имплантация - логическое продолжение интенсивного развития микрохирургии уха, аппаратного слухопротезирования, успехов отиатрии в области слухоулучшающих операций при отосклерозе, адгезивном и хроническом среднем отите (тимпанопластика), аудиологии, достижений в других медицинских дисциплинах: электронной микроскопии, нейрофизиологии, биофизике, биохимии и т.д.
Первые операции кохлеарной имплантации были проведены у взрослых. Лишь в 1983 г. появились первые сообщения о нескольких удачных операциях поздно оглохшим детям в возрасте 10-12 лет. К концу 1984 г. в институте В. Хауса (Лос-Анджелес). После двухгодичной подготовки было прооперировано уже 164 ребёнка в возрасте от 2,5 до 17 лет 11 мес.
На данный момент операции по внедрению кохлеарного имплантата достигли довольно высокого уровня, но стоит отметить, что данный метод является очень дорогостоящим.
Несколько слов о кохлеарных имплантатах
Всё многообразие существующих кохлеарных имплантатов укладывается в некоторую общую схему. Звуковой сигнал попадает в микрофон, который преобразует его в электрический. Далее электрический сигнал подаётся на вход усилителя, который, помимо усиления, осуществляет и его регулировку, т.е. меняет свой коэффициент усиления в зависимости от амплитуды входного сигнала, выполняя, таким образом, ту же функцию, что и среднее ухо. Затем модулятор (преобразователь, процессор) осуществляет кодирование сигнала, т.е. преобразует электрический сигнал в такую форму, которая приближается к форме сигналов, генерируемых в здоровой улитке под воздействием звуков. Затем кодированный сигнал передаётся на имплантируемые электроды. Питание кохлеарного протеза осуществляется за счёт батареек.
Различают одноканальные и многоканальные протезы. В многоканальных протезах звуковой сигнал преобразуется в группы, и они по отдельным каналам передаются на электродные системы.
Для введения электродов используют два подхода: через окно улитки и через отверстия, просверлённые вблизи апикальной части. Наиболее распространён первый метод, при котором гибкий электрод вводят через барабанную лестницу на расстояние приблизительно 2 см вдоль базилярной мембраны. Важный вопрос, на который пока ещё нет однозначного ответа, - количество электродов в электродной системе, обеспечивающее речевое различие. Концепции лингвистики, психоакустики, теории речевого синтеза и теории информации приводят к необходимости иметь примерно 10 каналов. Речь можно разделить на 15 частотных групп, каждая из которых занимает в спиральном органе участок, равный 1,2 мм. Для понимания речи достаточно от 4 до 8 электродов наряду со множественной электродной системой (22 канала) в форме решётки, которая позволяет подвести электроды максимально близко к слуховому нерву.
Преимущества кохлеарной имплантации у детей
Кохлеарный имплантат формирует слуховосприятие, которое позволяет детям в какой-то степени понимать разговорную речь и множество окружающих звуков. Было убедительно доказано, что ребёнок с выраженной степенью тугоухости при использовании даже островков слуха с помощью слухового аппарата достигает гораздо больших успехов в приобретении разговорных навыков по сравнению с глухим. Даже минимальный ввод информации с помощью кохлеарного протеза может дать значительный прогресс в освоении языка. Протез передаёт существенную информацию об интенсивности и временных параметрах, благодаря чему ребёнок начинает воспринимать многие элементы речи. Протез обеспечивает гораздо лучшее различение в области низких частот, а также по частотам всего слышимого диапазона. Для ребёнка важно, что звуки, производимые объектами, вызывают его интерес и побуждают к исследовательской деятельности.
Кохлеарная имплантация улучшает качество жизни ребёнка
Электрическая стимуляция слуховой системы имеет и положительный физиологический эффект. Изучение сенсорной депривации показывает, что если система не подвергается стимуляции, то наступает нарушение её развития вплоть до дегенерации.
Но стоит помнить, что данная операция для ребенка большой стресс, т.к. после операции и включения аппарата, ребенок, во-первых, начинает слышать то, чего раньше не слышал, а во-вторых, звуки речи малыш не сразу может отличить от других окружающих его звуков (все звуки воспринимает как шум). Именно по этим и многим другим причинам ребенку требуется пройти курс реабилитации.
Показания к проведению кохлеарной имплантации
При определении показаний к кохлеарной имплантации следует оценить ряд факторов: причины и время наступления глухоты, возраст ребенка, клиническую картину заболевания уха, отоскопические данные, наличие аллергии, состояние вестибулярной и слуховой функций.
Очень важны для определения показаний к операции, выбора протеза и послеоперационного ведения ребенка детальные сведения об использовании им слухового аппарата. Необходимы данные не только от родителей, но и от учителей и воспитателей. Многие дети плохо воспринимают вибрацию, усиление звука; у них появляются шум в ухе, головокружение, вследствие чего они отказываются от применения слуховых аппаратов, не пользуются ими, хотя и носят. Необходимо исследование со слуховым аппаратом для определения тональной и речевой разборчивости, уровня громкости и порога дискомфорта.
Следующий вопрос при оценке слуховой функции заключается в определении места поражения слухового анализатора, поскольку глухота может иметь периферическое и центральное происхождение.
Основной контингент больных детей, которым показана кохлеарная имплантация, - потерявшие слух в результате действия ототоксических антибиотиков.
Определённое значение для прогноза кохлеарной имплантации имеет время наступления глухоты. Восходящая дегенерация, прежде всего в детском возрасте, наступает через 2-3 года. Однако потенциалы сохраняются более длительные сроки.
Следует тщательно исследовать вестибулярный аппарат детей с нарушением слуха, поскольку потеря слуха при действии ототоксических препаратов, а также при шумовой травме, вирусных заболеваниях, менингите почти всегда сопровождается одновременно и нарушениями вестибулярной функции. Впоследствии спонтанные лабиринтные симптомы обычно проходят за счёт либо компенсации вышележащими нейроструктурами, либо других анализаторов. Глухота же в подавляющем большинстве случаев остаётся неизлечимой.
Очень важен для прогноза кохлеарной имплантации объём владения речью. Операция показана только позднооглохшим детям, однако существуют программы реабилитации с помощью кохлеарной имплантации и для детей, рано потерявших слух.
Ф.Ф. Pay и Л.В. Нейман провели анализ утраты речи у детей разного возраста, потерявших слух. Оказалось, что если глухота наступает в возрасте до 1,5-2 лет, то ребёнок теряет способность овладеть устной речью; при потере слуха от 2 до 5 лет речь сохраняется всего несколько месяцев, максимум год. Оглохшие в возрасте от 5 до 11 лет уже не теряют способность говорить, однако наступают её изменения: голос становится неестественным, нарушаются интонация, словесные ударения, темп речи убыстряется, словарный запас становится ограниченным. Даже если подросток утратил слух в 15-17 лет, речь сохраняется, но через некоторое время теряются её благозвучность, внятность и интонационная выразительность. Теперь становится понятной тенденция к оперированию в возможно более раннем возрасте.
Очень ответственный момент - правильная оценка психологического состояния ребенка, который должен реально представлять себе функциональные возможности кохлеарной имплантации, что бывает далеко не всегда. Обычно у родителей существует определённая переоценка будущей перспективы. Нужно также, чтобы ребёнок был готов к длительному обучению после операции, к неудобствам, связанным с ношением внешнего преобразователя. Кандидатам на имплантацию следует объяснить, что их новый слух будет отличаться от прежнего, что им предстоит учёба, степень трудности которой сравнима с изучением иностранного языка.
Полезно также нейропсихологическое обследование, включающее такие тесты, как оценка быстроты реакции, внимания, уровня мотивации, интеллекта, познавательных способностей и т.д. Очень важен семейный опрос, выяснение отношений между родителями, домашних условий, академической успеваемости в школе. Учителя могут дать полезные сведения о способности к сосредоточенности, вниманию и т.д. Всё это очень важно, поскольку дети с дефектами слуха отстают от сверстников в интеллектуальном, эмоциональном и нейрофизиологическом развитии в среднем на 1,5-2 года.
Большое значение имеет состояние среднего уха, подверженность отитам и пр. Особая роль отводится рентгеновскому исследованию височных костей, и прежде всего внутреннего уха. Если глухота у детей - следствие бактериального лабиринтита, без высококачественного томографического исследования лабиринта операцию проводить нельзя.
Помимо отбора детей с нарушением слуха для операции, большое значение имеет их подготовка до введения имплантата. Все дети должны пройти предварительное обучение: это делает в последующем более эффективным составление программы после хирургического вмешательства. Среди предоперационных реабилитационных методов выделяют игровые методы реабилитации, обучение навыкам речевого общения и консультационная работа с родителями. Детям, владеющим языком жестов, легче объяснить значение звуков, слов и их проще заинтересовать изучением разговорной речи в будущем.
Существуют следующие противопоказания к кохлеарной имплантации:
- Атрофия, ранняя слуховая депривация (изоляция) и неполноценное развитие кохлеарных ядер.
- Глухота центрального происхождения.
- Повышенная возбудимость вестибулярного аппарата.
- Хронический гнойный средний отит.
Осложнения при проведении операции можно подразделить на 3 группы:
- Хирургические.
- Имплантационные (связанные с введением электродов в лестницы улитки).
- Стимуляционные (обусловленные электрическим воздействием на слуховой анализатор).
Вторая группа риска связана с процессом введения электродов в улитку. Такая имплантация требует хорошего знания её топографии, проекции отдельных завитков на промонториальную стенку, направление хода завитков и их размеров, соотношение с каналом лицевого нерва, внутренней сонной артерией и т.д. Основное осложнение этапа непосредственной имплантации - прежде всего травма улитки. Введение металлизированных имплантатов часто сопровождает повреждение капилляров и эндостаз стенки барабанной лестницы. Такая травма может наступить как в момент образования перфорации костной стенки улитки, так и в процессе введения электродов. Чаще её объясняют нарушением техники сверления, когда в силу каких-либо причин (например, узость операционного поля при заушном подходе) направление сверла не строго перпендикулярно к поверхности костной капсулы улитки. Иногда травма костной капсулы может возникнуть при использовании недостаточно острого сверла.
Существует ещё одна проблема при кохлеарной имплантации у маленьких детей. Она связана с продолжающимся ростом черепа (в том числе височной кости) и вероятным выходом электрода из окна улитки или перфорационного отверстия и соответственно с неработоспособностью кохлеарного протеза. Чтобы избежать такого осложнения, электрод фиксируют в месте ввода в окно улитки и его соединения с индукционной катушкой, а соединительный проводник делают с запасом в форме витка, который раскручивается по мере роста черепа (и среднего уха).
И наконец, третья группа риска связана с отрицательным влиянием длительной электрической стимуляции.
Окончательно этот вопрос в настоящее время не решён. Можно только отметить, что плотность электрических разрядов, используемых при стимуляции слухового нерва у человека, примерно в 100 раз меньше плотности, вызывающей нарушения структур улитки у животных. Пока же можно сказать, что даже при эксплуатации протеза в течение 10-15 лет в большинстве случаев ухудшения восприятия по этой же причине не отмечали.
Отдельный вопрос связан с возможностью инфицирования внутреннего уха. У детей эта ситуация связана с большой частотой острых гнойных средних отитов. Такие случаи описаны в литературе, однако все они почти всегда успешно излечивались обычными антибиотиками.
Крайне редко после кохлеарной имплантации наблюдают отторжение электродов или внутренней катушки; в этих случаях необходима повторная операция. Если происходит обрыв проводника, то внутреннюю катушку легко заменяют, даже без извлечения электродов.
Безусловно, кохлеарная имплантация – это спасение для детей с нарушением слуха и их родителей. Но не стоит забывать, что успешно проведенная операция – это 10% успешности социализации детей, а остальные 90% - это многолетний труд специалистов в области медицины, коррекционной педагогики и специальной психологии.
Хорошая статья. К сожалению, мне тоже пришлось столкнуться с кохлеарной имплантаций ребенку. Сразу решили, что экономить не будем и поедем в Германию. С их помощью попали к профессору Мауне в Кельне, спасибо им огромное. Когда твой ребенок откликается на свое имя - это такая радость.
Марина, добрый день! Столкнулись и мы с такой проблемой, нашей крохе 1 год и 4 месяца , поставили аппараты, но она их сбрасывает, не в плане того, что ей они не нравятся, а по инерции хватается за ушки и все вкладыши вместе с аппаратом полетели. Наслышана про инплантанты, но боюсь ставить, т.к. также пообщалась с родителями ,большинство жалуются, что в России у врачей руки не оттуда растут, вроде уже такие операции у нас с закрытыми глазами должны делать, а нет выходит наоборот, то ушки гниют у деток , по болят. Вот и хотела у Вас спросить как вы в Германию попали? Спасибо заранее за ответ, буду ждать. С уважением Наталья.