Почечная недостаточность детей: лечение, классификация, причины

Данное состояние благодаря современным медицинским технологиям поддается лечению при своевременном обращении за медицинской помощью, однако, в случае хронической прогрессирующей почечной недостаточности прогноз может быть малоблагоприятным. В прошлом столетии смертность от почечной недостаточности была достаточно высокой, так как современные технологии гемодиализа только внедрялись в терапевтическую практику. Частота почечной недостаточности у детей невелика, но представляет собой серьезной медико-социальную проблему, так как зачастую исход ее вызывает множественные негативные последствия на организм ребенка и может влиять на продолжительность и качество жизни больного.

Классификация почечной недостаточности

Выделяют острую и хроническую почечную недостаточность, в зависимости от этиопатогенеза и сроков ее формирования.

В зависимости от механизма развития почечной недостаточности, выделяют следующие классификационные группы:

1. Преренальная. Преренальная почечная недостаточность возникает при рзком уменьшении кровотока в почечных артериях. К таким причинам могут быть отнесены все виды шоков, аритмии, сердечная недостаточность, сепсис, анафилактические состояния и анафилактоидные реакции, перитонит, ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии).
2. Ренальная.Ренальная (или почечная) форма возникает по причине прямого почечного повреждения. К основным причинам такого поражения относятся все случаи ишемического поражения почечных структур (например, как исход преренальной почечной недостаточности). Так же к развитию ренальной почечной недостаточности может привести различного рода интоксикации, например, при укусах насекомых, змей, при приеме нефротоксических лекарственных препаратов при исходно низкой почечной функции. Цитолиз так же может спровоцировать проявления острой почечной недостаточности, при такой форме происходит закупорка почечных канальцев продуктами цитолиза и в результате почка не может адекватно выполнять положенные ей функции. При воспалительных заболеваниях почек (нефритах различного генеза) и при поражении почечных сосудов (например, при васкулитах и других системных заболеваниях соединительной ткани) так же развивается почечная форма острой почечной недостаточности.
3. Постренальная.При постренальной форме почечной недостаточности происходит закупорка мочевых протоков, что провоцирует развитие некроза.

Острая почечная недостаточность

Острая почечная недостаточность представляет собой острое внезапное нарушение почечной функции, влекущее за собой выраженные нарушения в метаболизме: ацидоз, азотемия.

Выделяют несколько последовательных стадий острой почечной недостаточности:

1. Олигоанурическая
2. Полиурическая.
3. Восстановление диуреза.
4. Терминальная (или анурия).Развивается при прогрессировании почечной недостаточности. При адекватном лечении данная стадия не развивается, почечная недостаточность купируется без последствий для организма.

Хроническая почечная недостаточность

Хроническая почечная недостаточность часто развивается в результате перенесенных заболеваний почек, часто при их хроническом и длительном течении. Наиболее часто хроническая почечная недостаточность является исходом гломерулонефрита.

Причины почечной недостаточности

Среди причин острой почечной недостаточности первое место занимают нефриты различного генеза, а так же аномалии развития почечного аппарата. Почечная недостаточность может возникнуть в любом возрасте, известны случаи почечной недостаточности у новорожденных в результате перенесенной внутриутробной гипоксии или по причине недоразвития почек (поликистоз или мультикистозная трансформация почек). Так же причиной нарушения функции почек могут стать тяжелые инфекционные заболевания, отравления с выраженной интоксикацией, лекарственное поражение, различные виды шока (в том числе и травматический, ожоговый).

Клиническая картина

Клиническая картина при почечной недостаточности в первую очередь обусловлена основным заболеванием, которое привело к формированию почечной недостаточности. Это могут быть признаки интоксикации, гиповолемии, бактериальной инфекции и тп. При почечной недостаточности изменяется диурез (привычный ритм мочеиспусканий) в сторону его уменьшения. Ребенок гораздо реже опорожняет мочевой пузырь, количество мочи резко уменьшается, вплоть до полного ее исчезновения (анурия). Могут появляться отеки на лице, пастозность под глазами, периорбитальные тени, отеки ног и, скопление жидкости в брюшной полости – асцит. Изо рта ребенка можно почувствовать выраженный запах аммиака, это указывает на нарушение метаболизма азотистых соединений за счет утраты почечной функции фильтрации и реабсорбции.

У маленьких детей могут быть клинические симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы: одышка в покое и при физической нагрузке, эмоциональном напряжении, повышение артериального давления (это происходит за счет задержки жидкости в организме). Могут манифестировать симптомы анемии и тромбоцитопении (бледность кожного покрова, слабость).

Из-за выраженной интоксикации появляется тошнота, рвота, повышенная кровоточивость. Может возникать повышение температуры тела (лихорадка). У детей выраженная интоксикация и лихорадка может приводить к развитию судорожного синдрома, основным проявлением которого являются тонико-клонические судороги.
 
Диагностика почечной недостаточности

Диагностика почечной недостаточности включает оценку жалоб пациента (либо со слов родителей, если пациент еще совсем маленький), анамнез заболевания, то есть последовательность событий, предшествовавших появлению признаков почечной недостаточности, очный осмотр врача нефролога, а так же дополнительные инструментальные и лабораторные исследования.

Внешний вид больного достаточно типичен, прежде всего, обращает на себя внимание бледность кожи, ее пастозность и выраженные отеки. Однако, следует помнить, что в самом начале нарушения работы почек, выраженных клинических симптомов может и не быть, основной тревожный симптом – это резкое уменьшение количества выделяемой мочи. Этот тревожный признак должен обязательно заставить родителей обратиться за медицинской помощью.

К лабораторным признакам почечной недостаточности можно отнести повышение клиренса креатинина крови и мочевины, гиперкалиемия (повышение концентрации ионов калия в крови). Так же возникают симптомы метаболических нарушений – ацидоза.
 
Лечение острой почечной недостаточности

Комплекс лечения острой почечной недостаточности включает в себя назначение лекарственных препаратов для коррекции микроциркуляции, восстановления нормального объема циркулирующей крови, дезинтоксикации. В терминальной и претерминальной стадии почечной недостаточности возможно проведение гемодиализа с помощью специального диализного аппарата.

При преренальной форме почечной недостаточности важно своевременно восстановить оптимальный объем циркулирующей крови, провести противошоковые мероприятия и восстановить диурез посредством форсирования диуреза фуросемидом.

При ренальной форме почечной недостаточности важно воздейстовать на главное звено этиопатогнеза – устранить основное почечное заболевание, применить антидот при различных отравлениях, провести гемосорбцию или плазмаферез.

При постренальной почечной недостаточности может потребоваться хирургическое вмешательство для устранения обструкции на уровне мочевыводящих путей (например, при наличии камня или опухоли).

Особенно важно оградить больного во время лечения почечной недостаточности от инфекций, так как входных ворот очень много: в том числе и венозные катетеры. Форсирование диуреза эффективно в начале олигоурической стадии, в остальных стадиях это не вызывает желательный клинический эффект.

Решение о необходимости применения внепочечного очищения крови с помощью специальных аппаратов принимается индивидуально в каждом конкретном случае. Основным критерием, на который ориентируются, является скорость клубочковой фильтрации – когда она снижается ниже 10 мл/мин – требуется вмешательство внепочечного очищения крови.

Лечение хронической почечной недостаточности

Лечение хронической почечной недостаточности во многом зависит от причины ее возникновения, поэтому лечение направлено, в первую очередь, на этиопатогенез основного причинного заболевания. Например, антибактериальная и антиаггрегантная терапия при гломерулонефритах.

Профилактика почечной недостаточности и возможных осложнений

Профилактические мероприятия можно разделить на 2 группы:

1. Мероприятия, позволяющие профилактировать заболевания, которые могут привести к развитию почечной недостаточности.К данным мероприятиям относят все превентивные меры, начиная с периода планирования беременности и эмбриогенеза. Следует избегать негативного воздействия окружающих факторов в первом триместре беременности, когда происходит активная закладка будущей мочевыделительной системы, чтобы не спровоцировать врожденное нарушение функции и структуры почек и мочевыводящего аппарата. Профилактика нефритов заключается в своевременном и адекватном лечении заболеваний стрептококковой природы (тонзиллит, ангина, скарлатина, рожа и тп), своевременное выявление аутоиммунной патологии. Так же важным является своевременное обращение за медицинской помощью при тяжелых инфекционных заболеваниях у детей с обязательной сдачей общего анализа мочи и биохимического анализа крови, что позволяет оценить общее состояние организма и функционирование мочевыделительной системы ребенка.
2. Мероприятия, направленные на предотвращение почечной недостаточности при наличии провоцирующих ее факторов.В данную группу мероприятий по профилактике почечной недостаточности относят полноценное и комплексное лечение заболеваний почек и мочевой системы (гломерулонефритов, циститов, пиелонефритов), коррекция нарушений при аномалиях развития мочевой системы, а так же мероприятия при отравлениях и шоках по своевременному восстановлению объема циркулирующей крови, артериального давления и микроциркуляции. Все специалисты обязательно информированы о возможном риске развития почечной недостаточности при выраженных сосудистых нарушениях (например, при шоке, сепсисе и тп), что позволяет обязательным образом контролировать почечную функцию (за счет клиренса креатинина и подсчета скорости клубочковой фильтрации) у таких пациентов.

Родителям важно помнить, что при появлении у ребенка первых признаков нарушения нормальной работы мочевой системы, следует незамедлительно обращаться к педиатру или к нефрологу, сдавать необходимые анализы (общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, проба Земницкого, а так же биохимический анализ крови: креатинин, СКФ, общий белок, альбумин).  Тогда своевременно оказанная помощь врача-специалиста позволит избежать формирования осложнений, которые могут повлечь за собой угрозу для жизни маленького пациента или стать причинами инвалидности. Ответственность за здоровье детей в первую очередь лежит на родителях ребенка, именно они первыми могут заметить отклонения в привычном состоянии ребенка и сообщить о них участковому педиатру для проведения необходимых дополнительных уточняющих обследований.