Эндометриоз

Эндометриоз и репродуктивное здоровье женщины

Среди причин нарушений в репродуктивной сфере жизни эндометриозвстречается достаточно часто, может вызывать выраженные нарушения в здоровье женщины и приводить к развитию бесплодия, а может быть случайной находкой во время оперативных вмешательств на органах малого таза ( в этом случае идет речь о субклиническом эндометриозе).

Распространенность эндометриоза достаточно высокая, он встречается  примерно у 15-25 % женщин репродуктивного возраста. Среди причин возникновения бесплодия, эндометриоз занимает одно из лидирующих мест, так как может провоцировать самые разные формы бесплодия: наиболее распространены трубно-перитонеальное и ановуляторное.
 

Классификация по локализации процесса

В зависимости от локализации эндометриоидных очагов выделяют следующие формы эндометриоза:

 

1. Генитальный эндометриоз
   
   А) Внутренний эндометриоз (аденомиоз).Эндометриоидные очаги локализуются в мышечной оболочке тела матки или в области маточного перешейка.
   
   Б) Наружный эндометриоз. При данной форме эндометриоза патологические очаги могут локализоваться в маточных трубах, яичниках, маточных связках, шейки матки.
2. Экстрагенитальный эндометриоз. При экстрагенитальномэндометриозе типична локализация очагов в области мочевого пузыря, почек, кишечника, передней брюшной стенки, легких.

Классификация по стадиям распространенности процесса

При эндометриозе тела матки (аденомиозе) выделяют следующие степени распространения очагов эндометриоза:

1. 1 степень: очаги эндометриоидной ткани прорастают на небольшую глубину мышечной оболочки матки.
2. 2 степень: процесс доходит до середины миометрия.
3. 3 степень: поражена вся толщина миометрия
4. 4 степень: могут вовлекаться в патологический процесс соседние органы и брюшина.

При эндометриозе яичников выделяют следующие степени поражения:

1. 1 степень: точечные очаги эндометриоза на поверхности яичников.
2. 2 степень: эндометриоидные кисты с одной стороны, их диаметр может достигать 5-6 см, а в области придатков матки образуется спаечный процесс.
3. 3 степень: эндометриоидные кисты до 5-6 см могут локализоваться с двух сторон, поражаются так же маточные трубы, брюшина органов малого таза, в области малого таза, как правило, выраженный спаечный процесс.
4. 4 степень: двусторонние кисты больших размеров, патологический процесс переходит на соседние органы.

Ретроцервикальныйэндометриоз характеризуется эндометриоидным поражением в ректовагинальной клетчатке с поражением поверхности шейки матки, прямой кишки. В зависимости от распространения процесса выделяют следующие формы:

1. 1 степень: патологический очаг расположен в области ректовагинальной клетчатки, не выходят за ее пределы.
2. 2 степень: поражаются так же шейка матки и стенка влагалища, появляются мелкие кисты.
3. 3 степень: распространение процесса достигает крестцово-маточных связок, серозного покрова прямой кишки.
4. 4 степень: поражена слизистая оболочка прямой кишки, прямокишечно-маточное пространство, образуется спаечный процесс в области придатков матки.

Малые формы генитального эндометриоза – отдельная форма, которая включает маленькие единичные эндометриоидные очаги  до 0,5 см.

Теории возникновения заболевания

Существует множество теорий возникновения эндометриоза, каждая имеет свое клиническое подтверждение, поэтому заболевание является полиэтиологичным. В настоящее время продолжаются активные клинические испытания, направленные на выяснение причины возникновения данной патологии и разработку наиболее эффективных мер лечения и профилактики заболевания.

Эмбриональная теория появления заболевания подразумевает формирование патологических очагов эндометриоза из эмбриональной ткани, из которой в процессе эмбриогенеза у плода формируются половые органы. Доказательный характер данной теории придает тот факт, что клинически выраженный эндометриоз был обнаружен и у девочек 11-12 лет, подростко и детей младшего возраста, а так же у плодов человека (проводилось исследование абортивного материала).

Метапластическая теория возникновения эндометриозапредставляет собой мнение, что болезнь развивается за счет метаплазии целомического эпителия или эмбриональной брюшины. Подтверждением обоснованности данной теории стало обнаружение очагов эндометриоза мочевого пузыря у мужчин, страдающих раком предстательной железы и проходивших гормональное лечение препаратами женских половых гормонов.

Имплантационная теория наиболее распространена: очаги эндометриоза формируются из эндометрия, который имплантационным путем попадает за пределы полости матки во время заброса крови при менструации. Так же эндометрий может имплантироваться в результате хирургических операций на половых органах, а так же при абортах и операции кесарева сечения.

Вне всяких сомнений справедлива и гормональная теория развития заболевания, так как нарушения системе регуляции гипоталамус-гипофиз-яичники выявляются в большинстве случаев заболевания эндометриозом.

Клиническая картина

Наиболее частым симптомом заболевания, заставляющим обратиться за медицинской помощью, является боль. Боль носит не постоянный характер, она усиливается в предменструальный период и период самой менструации, локализация боли зависит от формы и места расположения очагов эндометриоза. Боль может иррадиировать (отдавать) в другие органы, это связано с частым образованием спаечного процесса и вовлечением в патологический процесс соседних органов и тканей.

Еще одним тревожным признаком заболевания является появление ациклических кровянистых выделений, как правило. Они возникают непосредственно перед менструацией и в течение нескольких дней после менструации. Цвет выделений чаще красно-коричневый, может изменяться вплоть до черного.

Невозможность наступления беременности естественным путем в течение длительного периода времени так же служит поводом обращения за медицинской помощью, так как при эндометриозе возможно сочетание различных форм бесплодия, за счет активного спаечного процесса, ановуляции (вследствие гормональных нарушений при эндометриозе), активизации фагоцитоза сперматозоидов за счет воспаления в тазовой брюшине.

Во время гинекологического осмотра обращает на себя внимание увеличение пораженного органа в предменструальный период, при наружном эндометриозе могут определяться эндометриоидные «глазки», из которых выделяется кровь. Иногда возможно заподозрить наличие спаечного процесса в области малого таза.

Диагностика эндометриоза

Постановка диагноза эндометриоз основана на следующих клинико-диагностических этапах:

1. Анамнестические данные. Заболевание, как правило, манифестирует после абортов, оперативных родов, наступления менструации (менархе), внутриматочных вмешательствах, диатермокоагуляции шейки матки. Появление кровомажущих выделений в предменструальный период, циклический характер болейи бесплодие позволяют так же заподозрить наличие эндометриоза. Если в процесс вовлекается прямая кишка, то могут появляться боли в прямой кишке и выделение крови с калом, что зачастую позволяет подозревать наличие геморроя, когда на самом деле причину следует искать совершенно в другом.
2. Увеличение пораженных эндометриозом органов в объеме, что можно обнаружить во время гинекологического осмотра. При ретроцервикальной форме эндометриоза определяется выраженная болезненность и пальпируется образование в заднем своде влагалища.
3. УЗИ диагностика. Определение гиперэхогенных образований является настораживающим признаком в отношении эндомтриоза.
4. Гистероскопия. Данное исследование представляет собой большую диагностическую ценность в отношении диагностики аденомиоза.
5. Лапароскопия. Данное исследование позволяет осмотреть все органы малого таза и брюшной полости, при эндометриозе могут определяться эндометриоидные кисты, а так же спаечный процесс между органами брюшной полости и малого таза.

Лечение эндометриоза

Лечебная тактика при эндометриозе во многом зависит от величины распространения процесса, от тяжести клинических проявлений, возраста пациентки и планирования беременности. Как правило, хирургический метод лечения является важным этапом в комплексной терапии, данный метод направлен на хирургическое удаление эндометриоидных очагов, предупреждение распространения процесса и восстановление репродуктивной функции. Обязательно применение гормонотерапии в предоперационном и послеоперационном периоде, чтобы не допустить появление новых очагов и уменьшить уже имеющиеся очаги.

Можно выделить основные постулаты терапии эндометриоза:

1. Основной метод лечения заболевания – хирургический, он должен проводиться обязательно, так как предупреждает прогрессирование процесса и развитие тяжелых форм эндометриоза.
2. Перед операцией оправдан прием аналогов релизинг-гормонов, благодаря этому достигается медикаментозно аменорея, что способствует ограничению эндометриоидных очагов и позволяет выполнить органосохраняющие операции.
3. Если обнаружена тяжелая форма эндометриоза, то целесообразно выполнить радикальное хирургическое лечение в ближайшее время, так как гормонатерапия в данном случае будет неэффективна.
4. Гормональная терапия не является радикальным лечением, имеет временный эффект и должна применяться по показаниям, ни в коем случае не заменяя оперативный метод лечения. В противном случае будет упущено время и повышается риск развития тяжелых форм эндометриоза, приводящих к инвалидизации больных.

Профилактика эндометриоза

Профилактические мероприятия в отношении эндометриоза включают регулярное прохождение медицинского осмотра гинекологом, особенно после наступления менархе, что позволяет своевременно выявлять эндометриоз на самой ранней стадии и предотвращать развитие тяжелых форм заболевания, которые зачастую становятся причиной бесплодия. Следует избегать неоправданных хирургических вмешательств на органах малого таза и брюшной полости, искусственного прерывания беременности на любом сроке (поэтому вопрос о планировании беременности и использовании современных методов контрацепции приобретают все большую актуальность), выскабливание полости матки и цервикального канала должно проводиться строго по медицинским показаниям. Важным является поддержание нормального гормонального статуса, так как равновесие в системе гипоталамус-гипофиз-яичники во многом предопределяет репродуктивное здоровье женщины.

Планировать первую беременность желательно до наступления возраста 25-30 лет, так как во время беременности меняется гормональный фон (под действием гормона прогестерона и пролактина), который способствует торможению процесса формирования эндометриоза (даже субклинических его форм). При обнаружении первых признаков эндометриоза у молодой женщины гинеколог будет рекомендовать лечение и планирование беременности в ближайшее время, так как во время беременности и после родов наступает заметный регресс заболевания.

Ответственность за репродуктивное здоровье лежит, в первую очередь, не на враче акушере-гинекологе, а на самой женщине, поэтому очень важно внимательно относится к даже незначительным изменениям менструального цикла, появлению болей и обращаться за медицинской гинекологической помощью при возникновении первых тревожных симптомов.