Замершая беременность

Замершая беременность - это прекращения роста и развития плода, его гибель. Подобная патология может возникнуть на всех сроках беременности, но чаще всего, замирание происходит в первом триместре. В большинстве случаев это происходит еще до того, как случится задержка и женщина узнает о том, что беременна. Риск замершей беременности после того, как тест на беременность покажет вторую полоску, составляет примерно 15 - 20%. Риск замершей беременности выше у женщин старше 35 - 40 лет, а также у женщин, уже однажды перенесших замершую беременность.

Как правило, женщина не сразу обнаруживает, что беременность замерла. Первые признаки замершей беременности могут проявиться только через 2 - 3 недели, так как именно через этот промежуток времени неразвивающееся плодное яйцо начинает отторгаться от слизистой оболочки матки. Плодное яйцо может самостоятельно покинуть организм женщины, но в некоторых случаях часть плодных оболочек остается в матке.

Замершая беременность может случиться у женщин любого возраста, чтобы снизить риск замершей беременности, необходимо еще до наступления зачатия полностью обследоваться у гинеколога.

Причины замершей беременности

Гинекологи до сих пор не могут точно назвать причину замирания плода. Существует целый ряд возможных причин замершей беременности, однако причину каждого конкурентного случая часто так и не удается установить.

Наиболее распространенные причины замершей беременности:

• Хромосомные аномалии. Генетические нарушения встречаются в 70% случаев всех замерших беременностей. Подобные проблемы могут возникнуть, даже если оба родителя полностью здоровы. Как правило, если у эмбриона имеются серьезные генетические аномалии, замершая беременность происходит на сроке от 2-х до 8 недель. При некоторых отклонениях плод может сохранять жизнеспособность намного дольше, и в этом случае замершая беременность может случиться на сроке свыше 12 недель беременности.
• Гормональные расстройства и аутоиммунные заболевания. Риск замершей беременности повышен у женщин с заболеваниями щитовидной железы, сахарным диабетом, поликистозом яичников, а также аутоиммунными расстройствами, например, системная красная волчанка.
• Инфекционные заболевания. Причиной замершей беременности могут быть заболевания, вызываемые вирусами, бактериями или паразитами (цитомегаловирус, токсоплазмоз, краснуха и герпес) а также инфекциями, которые передаются половым путем (хламидиоз, трихомониаз, микоплазмоз и уреаплазмоз, гонорея и т.д.). Многие из этих заболеваний могут протекать бессимптомно, поэтому женщина может даже не догадываться о причине замершей беременности.
• Курение беременной, употребление алкоголя и кофе в большом количестве, курение отца во время планирования беременности.
• Избыточная или недостаточная масса тела женщины. Если индекс массы тела превышает 25, либо не дотягивает до 18,5, то риск замершей беременности будет повышен.
• Патологии матки (недоразвитие матки, двурогая матка, перегородки в матке, миома матки).
• Прием некоторых лекарств (нестероидные противовоспалительные средства, гормональные контрацептивы и т.д.).
• Наличие резус-конфликта (при отрицательном резус-факторе у матери и положительном у плода), при этом организм женщины воспринимает беременность, как нечто чужеродное и пытается всеми силами избавиться от плода.
• Поднятие тяжестей на ранних сроках беременности.
• Постоянные стрессы беременной.
• Интоксикация парами химических веществ.
• Хронические заболевания у беременной.
• Многоплодная беременность.
• Беременность с помощью ЭКО.

Симптомы и признаки замершей беременности

Одним из главных симптомов, конечно же, является то, что полностью исчезают признаки развития беременности (внезапное прекращение токсикоза, болей в молочных железах и т.д.). Также при замершей беременности происходит снижение базальной температуры, появляются мажущие кровянистые выделения из наружных половых органов, схваткообразные боли внизу живота. На поздних сроках беременности женщина перестает ощущать шевеления плода.

Если данные симптомы и признаки замершей беременности игнорировать, то вскоре могут развиться симптомы сильнейшей интоксикации организма (тошнота, рвота, повышение температуры тела до 39 градусов, нарастающая слабость и бледность кожных покровов), артериальное давление падает, пульс становится нитевидным. При отсутствии экстренной медицинской помощи может развиться сепсис и летальный исход.

Диагностика и лечение

С помощью теста на беременность замершую беременность распознать невозможно, так как тест на беременность может оставаться положительным еще несколько недель после того как эмбрион погиб. Наиболее точным и достоверным способом диагностировать замершую беременность является проведение ультразвукового исследования. При помощи УЗИ можно совершенно точно определить наличие или отсутствие сердечных сокращений. Нормально развивающуюся беременность можно диагностировать также по результатам исследования крови на уровень гормона ХГЧ, с каждым днем показатели хорионического гонадотропина в крови увеличиваются. Как правило, ХГЧ при замершей беременности не соответствует сроку, перестает расти, либо начинает постепенно снижаться, чтобы убедиться в том, что беременность более не развивается, необходимо сдать несколько повторных анализов, которые позволят проследить за динамикой уровня ХГЧ.

Лечение замершей беременности необходимо начинать только после того, как будет поставлен окончательный диагноз. При обнаружении замершей беременности врач может выбрать одно из следующих методов лечения: дождаться выкидыша (как правило, это естественное завершение замершей беременности из-за снижения плацентарных гормонов), если срок беременности менее семи недель, то возможно проведение медикаментозного прерывания беременности, также может быть назначено хирургическое вмешательство (выскабливание полости матки).

На поздних сроках прерывание замершей беременности намного тяжелее, в основном с психологической точки зрения. Неразвивающаяся беременность является противопоказанием для кесарева сечения, так как содержимое матки может быть инфицировано, поэтому в данной ситуации применяется искусственное стимулирование родов

Планирование беременности после замершей беременности

Если замершая беременность закончилась самопроизвольным выкидышем, то физически женщина может забеременеть уже в следующем же цикле, но это крайне нежелательно, так как не определены причины замирания беременности и ситуация может повториться. Также при замершей беременности достаточно часто проводится хирургическое вмешательство (выскабливание полости матки) и потребуется несколько циклов для полного восстановления травмированной поверхности полости матки, в противном случае следующая беременность может протекать с осложнениями и закончиться самопроизвольным выкидышем. Оптимальный срок наступления повторной беременности - через шесть месяцев после прерывания замершей беременности.

В первую очередь после замершей беременности необходимо выявить причину гибели плода. Чтобы выяснить, были ли у неродившегося ребенка генетические патологии, необходимо после выскабливания проведение гистологического исследовании тканей плода. В 70 - 80% случаев причиной замершей беременности являются генетические нарушения. Результаты гистологии плода после замершей беременности могут также говорить о других причинах замершей беременности: гормональных нарушениях, инфицировании, хронических заболеваниях женщины и т.д. В этом случае необходимо дополнительное обследование для подтверждения результатов гистологии.

Основное обследование после замершей беременности:

• Консультация гинеколога. Гинеколог должен провести осмотр, взять мазки на флору, назначить объем необходимого обследования, в том числе и консультации других специалистов.
• Консультация эндокринолога. Необходимо исключить гормональные нарушения, вызванные неправильной работой щитовидной железы, что является частой причиной замерших беременностей, для этого нужно сдать анализы на основные гормоны щитовидной железы, пройти ультразвуковое исследование данного органа.
• Ультразвуковое исследование органов малого таза. После выкидыша или выскабливания при замершей беременности в обязательном порядке необходимо убедиться, что в полости матки нет остатков плодного яйца и гематометры, а также исключить возможные гинекологические заболевания и аномалии развития органов.
• Гистероскопия, эта диагностическая процедура не является обязательной после замершей беременности и проводится по показаниям.
• Консультация генетика. После замершей беременности необходимо исключить генетические причины, выяснить имеются ли у родителей генетические мутации или же они возникли у ребенка спонтанно.
• Консультация уролога для мужчины, при необходимости мужчина будет направлен на спермограмму.
• Консультация иммунолога, терапевта и других специалистов при необходимости (при наличии хронических заболеваний, плохих результатах анализов).

Основные анализы, назначаемые после замершей беременности:

• Мазки на флору и анализы на инфекции, передающиеся половым путем, так как многие инфекции протекают бессимптомно.
• Общий анализ крови.
• Анализ на инфекции TORCH-комплекса.
• Анализ крови на резус-фактор и группу крови (анализы должны быть сданы как женщиной, так и мужчиной).
• Спермограмма для мужчины.
• Анализ на половые гормоны (ЛГ, ФСГ, тестостерон, пролактин и т.д.) и гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т3 и Т4). Эти анализы сдаются женщиной.
• Анализ на исключение антифосфолипидного синдрома (АФС) у женщины. Данный аутоиммунный фактор замирания беременности представляет собой выделение аутоантител и отторжение эмбриона собственной иммунной системой женщины. Для исключения АФС определяют уровень гомоцистеина, токсичного вещества, повышенный уровень которого и вызывает этот синдром.
• Генетический, или хромосомный анализ после замершей беременности может быть назначен врачом-генетиком. Как правило, генетическое исследование после замершей беременности показано парам, где женщина старше 35 лет, в семье имеются наследственные заболевания или замирание плода произошло не в первый раз.

Чтобы снизить вероятность повторного возникновения замершей беременности также необходимо:

• Отказаться от курения и употребления алкоголя, как женщине, так и мужчине.
• Исключить воздействие сильнодействующих медикаментов, химически активных веществ, излучения.
• Исключить физически изматывающую работу, в том числе связанную с постоянными перелетами или посменная, что также может вызывать сбои в работе женского организма.
• Правильно питаться, принимать поливитаминные комплексы по рекомендации врача, правильно сочетать полноценный отдых и физическую активность.

И, самое главное, необходимо помнить, что замершая беременность - это не приговор, если пройти обследование, а также, при необходимости, лечение и строго соблюдать все рекомендации врачей, то у вас есть все шансы родить здорового малыша. Удачная беременность после замершей случается у подавляющего большинства женщин.

Классификация

Выделяют следующие формы неразвивающейся беременности:

• Анэмбриония.Эта ситуация возникает в тех случаях, когда эмбрион не визуализируется в желточном мешке. Обычно такое возникает при раннем инфицировании эмбриона и его лизисе, либо по причине генетических ошибок (в этом случае закладка тканей эмбриона может вообще не происходить).
• Гибель эмбриона или плода. Если беременность замирает на стадии до 9 недель, то это состояние носит название гибель эмбриона, после 9 недель  - гибель плода.

Причины неразвивающейся беременности

Среди причин, приводящих к нарушению нормального течения беременности и гибели эмбриона или плода, можно выделить следующие:

• Инфекционные заболевания.Наличие у женщины инфекций, передаваемых половым путем, может вызвать инфицирование эмбриона и дальнейшую его гибель. Наиболее пагубным действием на эмбрион обладают следующие инфекционные заболевания: хламидиоз, токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция, краснуха, герпес-инфекция. Если женщина в период закладки органов и тканей будущего ребенка перенесет вирусную инфекцию (грипп, ОРВИ), то это может стать причиной формирования грубых пороков развития, не совместимых с жизнью, и привести так же к остановке роста плода.
• Эндокринные нарушения.При наличии у женщины антифосфолипидного синдрома наблюдается привычное невынашивание беременности, плод часто замирает на раннем сроке беременности из-за образования тромбов в сосудах, обеспечивающих его питание. При гиперпролактинемии и гиперандрогении (например, при синдроме поликистозных яичников) так же часто возможен неблагоприятный исход беременности в виде ее замирания. Эндокринные причины часто приводят к привычномуневынашиванию беременности, поэтому в рамках планирования беременности необходимо тщательное обследование и выявление гормональных отклонений в организме будущей матери.
• Иммунологические причины.В норме организм беременной женщины находится в состоянии контролируемой иммуносупрессии, то есть силы организма направлены на сохранение беременности, он не отторгает будущего ребенка, как чужеродный объект. По некоторым иммунологическим причинам организм женщины может вырабатывать антитела, направленные на отторжение ребенка. В этом случае или беременность прекращает свое развитие, или происходит самопроизвольное прерывание беременности.
• Плацентарные нарушения.Плацента формируется к 16 недели беременности и берет на себя функции по снабжению плода всеми необходимыми питательными веществами. Если в сосудах плаценты возникает спазм или тромбоз, то поступление жизненно необходимых веществ к организму плода резко ограничивается или прекращается полностью. В этом случае возникает сначала задержка внутриутробного развития плода (СЗВУ, СЗРП), а затем, если ситуация не налаживается, гибель плода. При плацентарных нарушениях замершая беременность может произойти и в третьем триместре беременности, на последних неделях развития плода.
• Генетические ошибки.Будущий ребенок получает генетическую информацию и от отца (со сперматозоидом) и от матери с материнской яйцеклеткой – поэтому при наличии генетических дефектов в половых клетках может произойти ошибка, приводящая к формированию пороков развития. Если формируются грубые пороки развития, плохо совместимые с жизнью, то в рамках естественного отбора беременность прекращает развитие на сроке в среднем 5-6 акушерских недель или происходит самопроизвольное ее прерывание.
• Аномалии развития матки и заболевания матки. При наличии у женщины двурогой или седловидной матки шанс возникновения замершей беременности увеличивается, поэтому при беременности у женщин с врожденными аномалиями матки требуется повышенное внимание. Миома матки, особенно крупных размеров, и патология со стороны эндометрия может так же привести к неблагоприятному завершению беременности.

Клинические симптомы и признаки

Неразвивающаяся беременность часто протекает малосимптомно, если эмбрион замирает намалом сроке, то до первого скринингового УЗИ женщина может не подозревать о наличии замершей беременности. Во втором и третьем триместре беременности симптомы замершей беременности, как правило, выражены более ярко.
При анэмбрионии и гибели эмбриона могут снижаться проявления раннего токсикоза: исчезает тошнота и рвота, слабость. Могут появляться кровянистые выделения из половых путей. Значительно снижаются неспецифические проявления беременности, такие как нагрубание молочных желез, чувствительность сосков и ореолы. Тест на беременность может стать отрицательным, из-за снижения количества гормона беременности – ХГЧ. При определении ХГЧ в крови в динамике может отмечаться низкий прирост или снижение показателя гормона. Однако, ХГЧ в динамике определяют не у всех беременных женщин, что затрудняет диагностику. При замершей беременности во втором и третьем триместре настораживающим моментом является прекращение движений плода, появление кровянистых выделений и болей в области живота.

Диагностика замершей беременности

Диагностика неразвивающейся беременности включает оценку жалоб женщины на специфические симптомы и их исчезновение. При осмотре обращает на себя внимание несоответствие размеров матки сроку беременности, рассчитанному по дате последней менструации. Во втором и третьем триместре может наблюдаться несоответствие высоты стояния дна матки сроку беременности. При аускультации не определяется сердцебиение плода.

Подтверждением диагноза неразвивающейся беременности является УЗИ. Определяется отсутствие эмбриона в плодном яйце при анэмбрионии, или отсутствует сердцебиение и движения плода при гибели плода.

Лечебная тактика

Если на сроке 5-6 недель есть подозрение на неразвивающуюся беременность, а по УЗИ не регистрируются сердечные сокращения, то применяют выжидательную тактику, так как может быть неправильно установлен срок беременности. Если в 7 акушерских недель не визуализируется эмбрион и отсутствуют сердечные сокращения, то беременность считается неразвивающейся.

В зависимости от срока может применяться различная лечебная тактика. Если не происходит самопроизвольное прерывание беременности, то рекомендовано медицинское прерывание беременности. На малых сроках возможно применение мифипристона, который вызывает маточные сокращения, способствующие отторжению эмбриона. Так же применяют вакуум-экстракцию или выскабливание полости матки с последующим гистологическим исследованием содержимого для установления причина замирания беременности. Данные манипуляции выполняют под внутривенным обезболиванием. После операции обязателен УЗИ-контроль полости матки, чтобы избежать осложнений воспалительного характера по причине остатков плодных оболочек  в маточной полости.

На поздних сроках замершей беременности (во втором и третьем триместре), как правило, методом выбора является провоцирование родовой деятельности, так как выполнение операции кесарева сечения при нахождении мертвого плода в полости матки опасно ввиду высоко риска развития инфекционных осложнений вплоть до сепсиса, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, эмболии околоплодными водами.

После прерывания неразвивающейся беременности необходимы мероприятия, направленные на восстановление гормонального фона. С этой целью при отсутствии противопоказаний назначают комбинированные оральные контрацептивы на срок от 3 до 6 месяцев. В этот период происходит регулирование гормональных отклонений, подготовка организма к благополучному вынашиванию следующей беременности.

Планирование последующей беременности

Врачи настоятельно рекомендуют сделать перерыв на 6 месяцев, и только после этого времени начинать планировать следующую беременность. Этот период необходим организму женщины, чтобы полностью восстановиться, нормализовать гормональный фон и подготовиться к следующей беременности. Перед планированием беременности следует пройти полное обследование у гинеколога и эндокринолога, выполнить необходимые анализы и, при необходимости, пройти лечение. Обязательно устанавливают причину замирания плода, чтобы стало возможным полное ее устранение, которое тоже может потребовать определенного количества времени. Если соблюдены необходимые сроки и исключены причины, послужившие причиной замирания беременности, шанс вынашивания здорового ребенка при последующей беременности очень высок.

Профилактика возникновения замершей беременности

Снизить вероятность наступления замершей беременности можно, если своевременно начать мероприятия по планированию семьи. Чрезвычайно важным является здоровый образ жизни, исключение влияния алкоголя и никотина на организм будущих родителей на протяжении, как минимум, 3 месяцев до зачатия и в течение всего периода беременности. На этапе планирования обязательно следует исключить наличие половых инфекций, при необходимости пройти лечение. Женщинам, страдающим эндокринными заболеваниями, обязательно достичь полной компенсации состояния гормонального фона, проконсультироваться у эндокринолога о возможных осложнениях при беременности. Настоятельно не рекомендуется искусственно прерывать первую беременность у женщины, это может повлечь за собой нарушение в  структуре эндометрия и провоцировать замирание беременности в дальнейшем.

Во время беременности обязательно регулярно посещать акушера-гинеколога, наблюдающего беременность, своевременно выполнять все необходимые обследования. В наиболее уязвимые периоды беременности (первые 12 акушерских недель и с 16 по 18) следует соблюдать повышенную осторожность, избегать массового скопления людей для снижения риска заражения респираторными вирусными инфекциями, не принимать самостоятельно никаких лекарственных препаратов, все должно быть согласовано с акушером-гинекологом, наблюдающим за течением беременности. Динамическое наблюдение за ростом плода во втором и третьем триместре позволяет своевременно выявить плацентарные нарушения и предотвратить развитие синдрома задержки роста плода и замирание беременности. Начиная с 28 недель беременности чрезвычайно важным является ежедневный контроль за шевелением плода. Это объясняется тем, что при гипоксии (кислородном голодании) у плода изменяется характер движений, они могут становиться сильными, приносящими беременной женщине значительный дискомфорт или даже боль, или, наоборот, становятся редкими, слабыми или исчезают вовсе.

Для профилактики замирания плода в третьем триместре используют метод КТГ-контроля (кардиотокография) за состоянием плода, позволяющий своевременно диагностировать внутриутробную гипоксию и оказать необходимые лечебные мероприятия. Суть метода заключается в регистрации изменений частоты сердечных сокращений плода в ответ на маточное сокращение или же на шевеление: акцелераций или децелераций.

Так же для динамического наблюдения за состоянием плода может быть использован метод доплерометрии, оценивающий кровоток в артериях пуповины, маточных артериях и выявляющих нарушение питания плода на ранних стадиях. Этот метод обязательно используется во время проведения второго и третьего скринингового УЗИ-исследования, но может использоваться и значительно чаще, если имеются специальные медицинские показания.