Синуситы у детей: гайморит, этмоидит, фронтит, сфеноидит – что это и что при этом делать?

Синуситы у детей: гайморит, этмоидит, фронтит, сфеноидит – что это и что при этом делать?
В педиатрии примерно 30% всех заболеваний верхнего отдела дыхательных путей составляют синуситы, при этом половина детей с острыми синуситами продолжают страдать этими болезнями во взрослом возрасте.
Если Вы не нашли ответ или Вам может быть полезна помощь врача - Вы можете обратиться к нашим специалистам и получить ответ в течение часа.
Задать вопрос врачу

Хронические воспалительные поражения околоносовых пазух занимают одно из первых мест среди заболеваний детского возраста и составляют до 20% заболеваний, которые относятся к заболеваниям ЛОР-органов.

Острый синусит(или, другими словами, риносинусит) – это воспалительное изменение придаточных пазух носа.

В зависимости от поражаемой пазухи различают:

  1. гайморит– это воспаление верхнечелюстных (гайморовых) пазух;
  2. фронтит - это воспаление лобных пазух;
  3. этмоидит – это воспаление решетчатой пазухи;
  4. сфеноидит – воспаление клиновидной пазухи.
Единичное поражение какой-либо одной пазухи наблюдают редко (до 5% случаев), а в большинстве случаев преобладает полисинусит, т.е. воспаление сразу нескольких пазух носа. Наиболее часто встречается сочетание гайморита и этмоидита - гаймороэтмоидит (до 80%), реже - фронтоэтмоидит (14%), ещё реже - сфеноидит.

Представленная классификация является международной, но, помимо разделения синуситов по поражаемой пазухе, синуситы подразделяют по длительности течения (классификация П.Клемент):

  1. острый – продолжается не более 12 недель у детей;
  2. возвратный (рецидивирующий) – появляется 2-4 раза в год;
  3. подострый - синусит, развивающийся без ОРВИ и протекающий без обострений;
  4. хронический - длится более 8-12 недель;
  5. обострение хронического синусита - характеризуется внезапным утяжелением обычных симптомов или появлением новых.
Тяжесть протекания данного заболевания также различна:

Лёгкое течение: субфебрильная температура тела (37–37,5°C), незначительно выраженные симптомы общей интоксикации (головокружение, слабость, головная боль); часто проявляется снижение обоняния, незначительная заложенность носа, слизистое или слизисто-гнойное отделяемое.

Среднетяжёлое течение: температура тела выше 37,5°С, более выражены симптомы общей интоксикации, жалобы на головную боль, снижение обоняния, распространение боли в уши, зубы, обильное слизисто-гнойное отделяемое, заложенность носа, воспалительные изменения в анализах крови (лейкоцитоз со сдвигом влево).
Тяжёлое течение: температура тела более 38,0 °С, резко выражены симптомы общей интоксикации, сильная головная боль, боль при нажатии на место расположения пазухи, отделяемое в виде гноя, обильно стекающее по задней стенке глотки или из носа, в анализах крови  - выраженный лейкоцитоз со сдвигом влево.

Крайне тяжёлое течение: основной признак - наличие внутричерепных или внутриглазничных риногенных осложнений (отеки, абсцессы глаз и головного мозга).

Причины возникновения синуситов

1. Причины возникновения острого синусита:

  1. Вирусы: вирус парагриппа, аденовирусы, риновирус, коронавирус и др.
  2. Бактерии: стафилококки, стрептококки, внутриклеточные паразиты (хламидии и микоплазмы) и др.
  3. Причины неинфекционного генеза (термические и химические ожоги слизистой оболочки полости носа, влияние атмосферных факторов - низкая температура, высокая влажность).
2. Причины возникновения хронического синусита:

  1. Инфекция;
  2. Бактерии: пептострептококки, моракселла катаралис, превотелла и др.;
  3. При хронических грибковых риносинуситах - дрожжеподобные грибы (геотрихум, кандида), плесневые грибы (аспергилл, мукор и пр.);
  4. Аллергия;
  5. Внешние факторы (проживание в экологически неблагоприятных районах, неблагоприятные микроклиматические условия помещения – влажность и температура);
  6. Особенности строения носа и носоглотки (искривление перегородки, увеличение в размерах нижних носовых раковин, аденоидные разращения и др.);
  7. Инородные тела и кисты в полости носа и околоносовых пазухах;
  8. Хронический риносинусит как симптом другого заболевания  (муковисцидоз, первичные и вторичные иммунодефициты и др.).
Клинические проявления различных видов синусита

Как уже отмечалось, основная причина синуситов – это ОРЗ или ОРВИ. Но как же среди прочих проявлений заболевания рассмотреть первые признаки синусита? Давайте разберемся в этом подробнее. Существует несколько видов синусита в зависимости от поражаемой пазухи. Клинические проявления данного заболевания как раз и связаны с пораженной пазухой.

1. Основные проявления этмоидита

Дети до 1 года:

  1. Общее состояние обычно тяжёлое;
  2. Ярко выражены симптомы общей интоксикации: высокая температура тела (39-40 °С); отсутствие аппетита; нарушение пищеварения (срыгивание, рвота, расстройство стула); нарастающие симптомы нейротоксикоза;
  3. Обильные выделения из носа, затруднение носового дыхания; отделяемое из носа сначала слизистое, не позднее 3-4-х суток переходит в гнойное;
  4. Обильное слизисто-гнойное отделяемое по задней стенке глотки;
  5. Очень быстрое распространение процесса на бронхолёгочную систему;
  6. Часто появляется отёк у медиального края глазницы, быстро нарастает отёк верхнего века, гиперемия кожи и сужение глазной щели;
  7. Сепсис, внутричерепные и внутриглазничные осложнения развиваются часто, и течение их стремительно.
Дети от 1 года до 3 лет:

  1. Выраженные симптомы общей интоксикации;
  2. Обильные выделения из носа и выраженное затруднение носового дыхания;
  3. Частое развитие внутриглазничных осложнений с быстрой динамикой процесса, внутричерепные и септические осложнения встречаются реже, чем в возрасте до года.
Дети от 4 до 7 лет:

  1. Часто поражаются одновременно верхнечелюстная и этмоидальные пазухи;
  2. Местные симптомы преобладают над общими (жалобы на обильное отделяемое из носа, затруднение носового дыхания);
  3. Процесс развивается обычно сразу после перенесённого ОРВИ;
  4. Возможна болезненность при надавливании в области внутреннего угла глаза, отёк щеки.
Дети старше 7 лет:

  1. Помимо клеток решётчатой кости, часто поражаются верхнечелюстная и лобная пазуха;
  2. Ребёнок чётко отмечает местные симптомы: жалобы на боли в области поражённой пазухи, гнойные выделения из носа, нарушение носового дыхания, нарушения обоняния;
  3. Характерны общие симптомы: головная боль, общая слабость, быстрая утомляемость, разбитость;
  4. При передней риноскопии обычно хорошо видно невооруженным глазом скопление слизисто-гнойного или гнойного отделяемого в области среднего носового хода.
2. Основные проявления гайморита

Дети от 3 до 5 лет (в более раннем возрасте не возникает):

  1. Явления общей интоксикации преобладают над местной симптоматикой;
  2. Нередко возникает отёк щеки и глаза на стороне поражённой пазухи, боль в области поражённой пазухи;
  3. Обильное гнойное отделяемое из носа.
Дети старше 5 лет:

  1. Жалобы на головную боль или тяжесть в голове при наклоне, затруднение носового дыхания;
  2. Боль может приобретать локализованный характер в зависимости от повреждения соответствующей пазухи, возможно распространение на всю половину лица с распространением в зубы;
  3. Выделения из носа обычно обильные, но могут и отсутствовать; стекание слизи по задней стенке не характерно;
  4. Обоняние отсутствует или понижено;
  5. При передней риноскопии скопление отделяемого в среднем и общем носовом ходе;
  6. В большинстве случаев пазухи поражаются совместно.
3. Основные проявления хронического гаймороэтмоидита

Вне обострения:

У детей дошкольного возраста:

  1. симптомы умеренной интоксикации: длительный субфебрилитет, плохой сон и аппетит, вялость, утомляемость, раздражительность и др.
У детей старшего возраста:

  1. стойкое затруднение носового дыхания;
  2. постоянные выделения из носа слизисто-гнойного или гнойного характера;
  3. стойкое снижение или полное отсутствие обоняния;
  4. кашель (преимущественно дневной);
  5. умеренная головная боль;
  6. быстрая утомляемость.
Обострение хронического процесса:

  1. Обильное слизисто-гнойное отделяемое в полости носа и носоглотке;
  2. Отделяемое из носа часто имеет зловонный запах;
  3. Слизистая оболочка постоянно отёчна;
  4. Локализация головной боли часто непостоянна; боль распространяется по ветвям тройничного нерва, усиливается при вовлечении в процесс костной стенки верхнечелюстной пазухи;
  5. Тяжесть течения связана с длительностью заболевания и количеством вовлечённых в процесс пазух.

4. Основные проявления острого фронтита

  1. Возникает у детей с 7-10-летнего возраста;
  2. Жалобы на головную боль, преимущественно в области лба, заложенность носа, выделения из носа;
  3. Кожные покровы в области передней или орбитальной стенки обычно не изменены, изредка наблюдают отёк мягких тканей;
  4. При передней риноскопии выявляют гиперемию и отёк слизистой оболочки, серозное или серозно-гнойное отделяемое в носовых ходах (преимущественно в среднем).

5. Основные проявления хронического фронтита

  1. Головная боль менее интенсивная, чем при остром воспалении, при обострении резко усиливается;
  2. Жалобы на снижение памяти, рассеянность, утомляемость при чтении, плохой сон, раздражительность;
  3. При обострении возможен отёк мягких тканей в области орбитальной стенки и верхнего века на стороне воспаления.
6. Основные проявления острого сфеноидита

У детей младшего возраста:

  1. симптомы предшествующей ОРВИ и общей интоксикации;
  2. родителей беспокоит заложенность носа, периодически возникающий гнойный насморк.
У детей старшего возраста:

  1. головные боли (обычно без указания точной локализации);
  2. симптомы общей интоксикации (вялость, сонливость);
  3. обильное отделяемое в носоглотке (иногда с запахом);
  4. при передней риноскопии в 75% случаев выявляют симптом «мнимого заращения»  - отёк и гиперемия слизистой оболочки в задних отделах полости носа, которые тесно соприкасаются со средней носовой раковиной;
  5. при эндоскопическом исследовании наблюдается отёк и гиперемия слизистой оболочки в области соустья клиновидной пазухи, просвет соустья сужен.

7. Основные проявления хронического сфеноидита

  1. преобладает неврологическая симптоматика: головные боли различной локализации (чаще ночью), у каждого больного локализация болей обычно постоянна, преобладают боли в области лба или в заглазничной области; головокружение, периодические потери сознания; утомляемость; повышенная возбудимость; иногда немотивированное чувство страха;
  2. при передней риноскопии слизистая оболочка обычно розового цвета, не отёчна, патологический секрет отсутствует, гипертрофические изменения в задних отделах полости носа выражены незначительно;
  3. при эндоскопическом исследовании слизистая оболочка в области передней стенки клиновидной пазухи без выраженных воспалительных изменений, соустье хорошо обозримо.

8. Основные проявления грибкового синусита

  1. чаще встречаются у детей старшего возраста;
  2. преимущественно поражаются верхнечелюстная и решётчатые пазухи;
  3. преимущественно развивается у детей со сниженным иммунитетом, при нерациональном использовании антибактериальных, цитостатических и глюкокортикоидных препаратов;
  4. характерно длительное, упорно повторяющееся течение, устойчивость к традиционной терапии;
  5. жалобы на обильное отделяемое из носа, цвет которого зависит от вида гриба (при кандидозе - беловатое, творожистое; при поражении плесневыми грибами - плотное, кашицеобразное, иногда с запахом);
  6. характерны стойкое затруднение носового дыхания, боль в области щеки, лба, зубов, поражённой пазухи (особенно выражена при поражении плесневыми грибами), зуд в носу;
  7. при передней риноскопии: слизистая оболочка отёчная, цианотичная, плохо сокращается под воздействием сосудосуживающих препаратов, гиперплазия слизистой оболочки средних и нижних носовых раковин, возможно наличие полипов.
К какому врачу обращаться при данном заболевании?

При синуситах назначает лечение и контролирует его эффективность ЛОР-врач, но в некоторых случаях требуются дополнительные консультации следующих специалистов:

  1. невролог, офтальмолог, инфекционист - при развитии риноорбитальных и внутричерепных осложнений;
  2. аллерголог - при расположенности к аллергии;
  3. стоматолог - при подозрении на одонтогенный синусит;
  4. иммунолог - при неэффективности традиционного лечения и подозрении на грибковый синусит.

Диагностика синуситов

1. Сбор данных о развитии заболевания (анамнез): длительность заболевания, жалобы пациента (у маленьких детей - жалобы родителей), а именно количество отделяемого из носа и его характер, кашель, температура тела, активность ребёнка, аппетит, наличие срыгивания (рвоты) и стула (у детей до 3 лет), сон и выносливость ребёнка при занятиях в школе, головные боли, а также наличие аллергии, сопутствующей патологии (наблюдается ли ребёнок у специали-стов - гастроэнтеролога, эндокринолога, невролога, иммунолога и др.), микроклиматическое окружение ребёнка (экологическая обстановка в районе проживания, микроклиматическая обстановка в квартире), ЛОР-заболевания в течение последнего года, проводимое ранее лечение (лекарственные препараты и их эффективность).

2. Физикальное обследование: осмотр лица (оценка симметричности глазных щелей, щёк), пальпация (ощупывание) и перкуссия (постукивание) в проекции пазух (оценка болезненности), передняя риноскопия, фарингоскопия, пальцевое исследование носоглотки.

3. Лабораторные исследования: анализ крови и общий анализ мочи, цитологическое исследование слизистой оболочки полости носа, бактериологическое исследование отделяемого, исследование pH отделяемого слизистой оболочки полости носа (определение основного возбудителя бактериальной инфекции с изучением его чувствительности к антибактериальным препаратам) и др.

4. Инструментальные исследования: оптические методы инструментальной диагностики (эндоскопическое, фиброскопическое и микроскопическое исследования полости носа), методы лучевой диагностики полости носа (рентгенография, контрастное рентгенологическое исследование околоносовых пазух, КТ и МРТ полости носа), ультразвуковые методы диагностики (эхосинусоскопия, УЗИ носа и околоносовых пазух), методы компьютерной диагностики риносинуситов (риноманометрия).

Лечение синуситов у детей

Лечение синусита должно быть индивидуальным, ступенчатым, комплексным, направленным на восстановление всех функциональных параметров слизистой оболочки полости носа, а не только на пресечение острого процесса.
Острый этмоидит в сочетании с острым ринитом как проявление ОРВИ целесообразно лечить в домашних условиях под контролем ЛОР-врача поликлиники. Аллергический риносинусит лечат амбулаторно под наблюдением аллерголога и ЛОР-врача.

Госпитализация показана в следующих случаях:

  1. вирусные синуситы у детей дошкольного возраста, протекающие с высокой температурой тела и выраженными явлениями общей интоксикации;
  2. гнойные формы синуситов;
  3. осложнённые формы риносинуситов (показание к экстренной госпитализации в профильное отделение).

I. Немедикаментозное лечение
  1. Метод перемещения по Проетцу («Кукушка»). Данный метод основан на создании отрицательного давления в полости носа: в одну половину носа вливают лекарственное вещество, в другую половину устанавливают оливу отсоса. При произнесении слова "ку-ку" мягкое нёбо прилегает к задней стенке глотки, создаётся отрицательное давление в пазухах, давление при произнесении звуков меняется и лекарственный раствор при наличии открытого соустья попадает в пазухи.
  2. Промывание носа изотоническим раствором натрия хлорида методом носового душа (носового орошения) по Кюлеву либо через специализированные многоразовые системы для промывания носа (Дельфин, Ринолайф и др.).
  3. Физиотерапия (микроволновая терапия, тубус-кварц эндоназально, УВЧ на область пазух, электрофорез, фонофорез, магнитотерапия, низкочастотная лазерная терапия и др.).
  4. Ароматерапия (лечебное действие эфирных масел и экстрактов растений).
  5. Использование гомеопатических препаратов.
  6. Использование гомотоксикологических препаратов.
  7. Акупунктура.
  8. вакуация патологического секрета из околоносовых пазух с помощью синус-катетера (метод основан на создании управляемой разницы давлений в полости носа и околоносовых пазухах).
  9. Пункционное лечение (пункция верхнечелюстных, лобных пазух).
  10. Зондирование пазух.
II. Медикаментозное лечение

При синуситах врачом могут быть назначены следующие лекарственные препараты:

  1. Антибактериальные препараты системного действия (например, Биопарокс, Изофра и пр.).
  2. Ирригационная терапия(изотонические растворы – морская вода и препараты на ее основе, гипотонические растворы – Салин).
  3. Деконгестанты - сосудосуживающие препараты (например, Нафазолин, Ксилометазолин, Оксиметазолин и др.). У детей до 3 лет предпочтительнее назальные капли, у детей старшего возраста - дозированные аэрозольные спреи. Применять данные препараты необходимо в соответствии с инструкцией (имеются побочные действия).
  4. Муколитики - препараты, снижающие вязкость слизи (Ацетилцистеин, Цистеин, Синупрет, и др.).
  5. Мукокинетики - препараты, ускоряющие транспорт слизи (Амброксол).
  6. Мукорегуляторы - препараты, регулирующие образование слизи бокаловидными клетками (Карбоцистеин, Фенспирид).
  7. Противовоспалительные препараты.
  8. Топические глюкокортикоиды (Беклометазон,Будесонид, Флутиказон и др.).
III. Хирургическое лечение

В некоторых случаях при лечении синуситов приходится прибегнуть к хирургическому вмешательству. Существуют следующие методы хирургического лечения:

  1. Эндоскопические и микроскопические вмешательства(эндоскопическая этмоидотомия, методика по Мессерклингеру, методика по Уиганду, эндо- или микроскопическое эндоназальное вскрытие верхнечелюстной пазухи и пр.)
  2. Традиционные операции (эндоназальное вскрытие клеток решётчатого лабиринта; экстраназальное вскрытие клеток решётчатого лабиринта - только при наличии тяжёлых внутричерепных осложнений у детей старшего возраста; радикальная операция на верхнечелюстной пазухе - проводят в детском возрасте редко, только при развитии внутричерепного осложнения, септическом состоянии, опухолевом процессе, одонтогенном гайморите; трепанопункция лобной пазухи).

По завершении лечения при остром процессе необходим контрольный осмотр ЛОР-врача через 2-4 недели после выздоровления ребёнка. При хроническом риносинусите рекомендовано регулярное наблюдение ЛОР-врача, частоту осмотров определяет лечащий врач в зависимости от тяжести течения заболевания.

Профилактика

Основным средством профилактики синусита у детей является своевременное и правильное лечение простудных заболеваний. Это значит, что к лечению обычного ОРЗ или ОРВИ нужно приступать как можно раньше, соблюдать режим домашнего лечения и не пренебрегать консультацией и рекомендациями отоларинголога. Все меры по укреплению иммунитета ребенка, такие как закаливание, полноценный сон и отдых, прогулки на свежем воздухе, правильное питание, призванные предотвратить простудные заболевания, снизят и вероятность развития синусита.

В отдельных случаях потребуется устранить искривление носовой перегородки, увеличенные аденоиды и другие факторы, провоцирующие синусит.

Наконец, помогут справиться с синуситом и прививки, предотвращающие респираторные заболевания, местные вакцинирующие препараты (Иммудон, ИРС 19), которые применяются в зависимости от сезона, пероральные вакцины (Бронхомунал, Рибомунил и т. п.), а также иммуномодулирующие средства (Амиксин, Гропринозин, Арбидол, и т. п.). Безусловно, все это следует принимать после консультации с педиатром.

Дата публикации: 29.12.2011 00:59

Просмотров: 33375

Проголосуйте за статью
Рейтинг: 1, Голосов: 1
загрузка...
RE: Синуситы у детей: гайморит, этмоидит, фронтит, сфеноидит – что это и что при этом делать?

Гайморит у детей: лучше предотвратить
Сложно найти ребенка, который бы не столкнулся с таким неприятным явлением, как разного рода респираторные заболевания. Обычная простуда, как правило, не вызывает у родителей чрезмерного беспокойства. Однако затянувшееся заболевание чревато самыми неприятными осложнениями.
Гайморит у детей, т.е. воспаление слизистой оболочки гайморовых (или верхнечелюстных) пазух, развивается, чаще всего, как осложнение после ОРЗ или ОРВИ, вызванных бактериальной или вирусной инфекцией. Иногда причиной этого заболевания могут стать инфекции зубочелюстной системы, а также травмы, грибковые инфекции или инородное тело, проникшее в гайморовые пазухи.
Как правило, до четырех лет дети гайморитом не страдают, поскольку гайморова пазуха формируется только к этому возрасту, постепенно увеличиваясь в объеме по мере развития лицевого скелета. Сразу после рождения гайморова пазуха представляет собой небольшую щель, которая не содержит воздуха.
Симптомы и диагностика
Если простуда у малыша не проходит слишком долго, более семи дней, если на пятый — седьмой день заболевания у ребенка поднимается температура, если выделения из носа не прозрачные и неприятно пахнут, если ребенок жалуется на головную боль, а также на боль в области переносицы и щек, родителям следует проконсультироваться с врачом. Все эти признаки могут говорить о развитии гайморита у детей.
Для диагностики заболевания, помимо традиционного осмотра и опроса пациента, потребуются дополнительные исследования. Врач назначит общий анализ крови, рентген придаточных пазух носа, осмотр носоглотки и носовых ходов при помощи видеоэндоскопа. Развеять последние сомнения в диагнозе позволит проведение спиральной компьютерной томографии придаточных пазух носа (сокращенно - СКТ ППН).

Опасные последствия
Если гайморит у детей продолжается более трех месяцев и лечение заболевания не проводится, развившиеся повреждения слизистой оболочки могут стать необратимыми. В результате защитные свойства слизистой будут разрушены настолько, что врачу останется лишь диагностировать хронический гайморит.
Крайне опасным осложнением, которое встречается, к счастью, довольно редко, может стать проникновение инфекции в отделы, соседние с гайморовой пазухой. Инфекция, проникшая в полость черепа или в глазницу может привести к необратимым повреждениям органов и тканей, а иногда — и к смерти.
Лечение
Схема лечения гайморита у детей назначается в зависимости от причины заболевания и его тяжести. Как правило, требуется лечение дома или в условиях стационара. Возможно, потребуется прием антибактериальных препаратов в течение семи или десяти дней. Местно применяют препараты сосудосуживающего действия. В зависимости от симптомов понадобятся противовоспалительные, жаропонижающие, обезболивающие лекарства. Эффективны в комплексе лечения будут и фитопрепараты.
В зависимости от показаний, врач назначит и лечебные процедуры, такие как пункция верхнечелюстной пазухи, промывание носовых ходов по Проэтцу (т . наз «кукушка»), введение синус-катетера ЯМИК, т. п. Эти процедуры призваны сделать лечение более эффективным и менее длительным.
На стадии выздоровления для восстановления функций слизистой оболочки потребуются еще одна — две недели физиопроцедур и фитотерапии. В целом, фитолечение, как вспомагательный и симптоматический метод, при лечении гайморита у детей очень эффективно. В результате сроки лечения сокращаются и слизистая восстанавливается быстрее.
Прогревание же при гайморите у детей следует применять очень осторожно, лишь по рекомендации врача, и лишь на стадии выздоровления. На стадии гнойной инфекции тепловое воздействие может осложнить течение заболевания, вызвав распространение инфекции на другие ткани и органы.
Профилактика
Основой профилактики гайморита у детейявляется своевременное и правильное лечение простудных заболеваний. Это значит, что к лечению обычного ОРЗ или ОРВИ нужно приступать как можно раньше, соблюдать режим домашнего лечения и не пренебрегать консультацией и рекомендациями отоларинголога. Все меры по укреплению иммунитета ребенка, такие как закаливание, полноценный сон и отдых, прогулки на свежем воздухе, правильное питание, призванные предотвратить простудные заболевания, снизят и вероятность развития гайморита.
В отдельных случаях потребуется устранить искривление носовой перегородки, увеличенные аденоиды и подобные факторы, предрасполагающие к гаймориту.
Наконец, помогут справиться с гайморитом и прививки, предотвращающие респираторные заболевания, местные вакцинирующие препараты ( иммудон, ИРС 19), которые применяются в зависимости от сезона, пероральные вакцины (бронхомунал, рибомунил и т. п.), а также иммуномодулирующие средства (амиксин, гропринозин, арбидол, и т. п.). Конечно, все это следует применять под наблюдением врача.

 14 марта 18:32 Ответить

Добавить комментарий
Имя:
Email:
Комментарии
+
Задать вопрос
11
Врачей онлайн