Артериальная гипертензия при сопутствующих заболеваниях

Мария, Препаратами первой линии лечения артериальной гипертензии являются препараты группы ингибиторов АПФ (эналаприл, лизиноприл, периндоприл, зофеноприл) и ингибиторы рецепторов ангиотензина (лозартан, кандесартан, телмисартан)- т. к. препараты этих групп оказывают наиболее выраженный кардио- и нефропротективный эффект. Кроме того при сочетании АГ+СД возможно применение селективных бета- блокаторов, блокаторов кальциевых каналов (недигидропиридиновых), тиазидных диуретиков. Как Вы видите- достаточно обширное количество препаратов используют для лечения артериальной гипертензии у пациентов с сахарным диабетом. Подбор терапии назначается индивидуально, с учетов данных контроля АД, данных ХМ АД, наличия осложнений сахарного диабета со стороны других органов(почек, сердца, сосудов сетчатки). Кроме этого обязательно назначение препаратов для лечения\профилактики атеросклероза.  
Поэтому настоятельно рекомендую обратиться к доктору на прием для подбора антигипертензивной терапии в адекватном режиме. Самолечение может привести к развитию осложнений. Всего доброго!

Светлана, Повышение артериального давления в данном случае рефлекторное в ответ на повышение температуры, это же касается и тахикардии. На каждый градус повышения температуры происходит значительный прирост частоты сердечных сокращений, это компенсаторная реакция.  Для снижения температуры можно принимать: нурофен, кетонал, брустан (наиболее эффективен). С гипотензивной целью препаратами выбора являются быстродействующие препараты- капотен, моксонидин (физиотенз). В случае сохранения лихорадки - можно вызвать скорую медицинскую помощь. Будьте здоровы!  

Екатерина Иванова, Здравствуйте принимаю утромзанидип-рекордати, можно применять дополнительно если в течение дня поднимется давление Каптоприл они совместимо, спасибо

Сергей, На  представленной ЭКГ действительно есть признаки преобладания потенциалов левого желудочка, что может свидетельствовать о том, что АД повышается у Вас не 3 недели, а больше, так как уже есть изменения в миокарде. Просто Вы его ранее вряд ли измеряли.
По поводу повышения АД нужно выполнить: ЭхоКГ, ХМ АД и ЭКГ, УЗИ щитовидной железы (если выплняли около 3 месяцев назад- повторять не нужно), сдать кровь на ТТГ, УЗИ почек, надпочечников (или КТ надпочечников), кровь на метанефрины, осмотр глазного дна, после обследования нужно получить консультацию кардиолога.
По поводу болей в затылочной области нужно получить консультацию невролога, вероятно- это могут быть проявления шейного остеохондроза.
По поводу учащенного мочеиспускания, болей в поясничной области- нужно сдать мочу на общий анализ, б\х крови (сахар, креатинин, мочевина). УЗИ почек я указала выше. После обследования нужно обратиться к урологу (нефрологу; терапевту)

Сергей, Учитывая что у Вас проблемыс почками, я бы рекомендовала другуюю группу препаратов для снижения давления.
Пульс 70-80 находится в пределах нормы. Другой вопрос, если он аритмичен, или учащен, то да, Эгилок уместен в данном случае.
Эффекта может не быть по нескольким причинам: 1)7 дней мало для стабильного снижения АД, 2)препараты не подходят Вам, 3)низкая дозировка.
При подборе антигипертнезивной терапии нужно учитывать наличие сопутствующих заболеваний(сахарный диабет, нефропатия и др), отеков.
Обратитесь к терапевту для коррекции терапии.

Сергей, Достаточно сложно однозначно сказать - лечение какими препаратами нужно проводить, так как мне не известны ни данные анамнеза, жалобы, данные осмотра,  данные лабораторных и инструментальных обследований, какое лечение проводилось раньше (какими препаратами, дозировки, кратность приема, длительность терапии, эффективность).
Я напишу Вам, какие данные нужно иметь для того, чтобы выбрать тот или иной препарат, но лечение в любом случае должно быть назначено доктором, который проводит непосредственное наблюдение за пациентом- с учетом всех противопоказаний.
Среди лабораторного обследования нужно: ОАК, ОАМ- уже есть, б\х (сахар, креатинин), липидограмма, гормоны- ТТГ, метанефрины (по показаниям).
Инструментальное обследование: ЭКГ, ЭхоКГ, суточное мониторирование АД, УЗИ почек уже есть, УЗИ щитовидной железы, узи (КТ) надпочечников.
Кроме того- у Вас избыток массы тела, поэтому необходимо получить консультацию эндокринолога, диетолога по поводу коррекции массы тела.
Также из Вашего описания я не поняла- какие нарушения наблюдаются в отношении ритма сердца. Если Вас смущает частота- то ЧСС 70, 80 ударов в минуту является нормальной. Возможно беспокоит аритмия, тогда для более детальной оценки ритма сердца нужно выполнить и суточное мониторирование ЭКГ.
Далее после выполнения обследования нужно получить очную консультацию кардиолога. Эффективность терапии нужно оценивать не менее, чем через 10-14 дней после начала терапии.

Алексей, Вы не указали неврологический клинический диагноз (какая опухоль, какое оперативное лечение проведено и когда, были ли осложнения в виде синдрома внутричерепной гипертензии, судорожного синдрома и т. д), поэтому я не могу сказать- есть ли связь между проведенной операцией и артериальной гипертензией или артериальная гипертензия имеет другие причины.
Повышение артериального давления до 200 мм рт ст расценивается как гипертонический криз и требует немедленного оказания медицинской помощи. Если сегодня отмечается повышение АД до таких величин - рекомендую вызвать скорую помощь для купирования артериальной гипертензии и решения вопроса о выборе тактики лечения. При осложненном течении криза Вас госпитализируют в стационар. Необходимо выяснить причину артериальной гипертензии, а также назначить адекватную антигипертензивную терапию.
Что касается установления группы инвалидности по поводу перенесенной операции-  наличие какого либо заболевания не всегда дает право на установление инвалидности. Если выявлены признаки стойкой утраты трудоспособности, ограничения жизнедеятельности, способности к самообслуживанию- то тогда группа инвалидности будет установлена. Вам нужно обратиться к неврологу в Вашей поликлинике для решения вопроса о возможности оформления направления в БМСЭ.

Александра, Если АД повысилось при или после удаления зуба (то есть в тот же день)- я могу допустить, что такое могло произойти из- за удаления. Так как стресс, боль приводят к выбросу адреналина, который обладает сосудосуживающим эффектом, и в результате этого повышается АД.  
Если АД повысилось через несколько дней после удаления зуба- то, вероятнее всего, это не связано и нужно искать другие причины.
Также и головная боль может быть симптомом артериальной гипертензии, а может и не быть связанной с этим.
Я рекомендую обратиться к терапевту для осмотра, уточнения причины гипертензии.

Алла, Не могли бы Вы переписать полностью диагноз нефролога и кардиолога, а также указать дополнительную соматическую патологию (сахарный диабет, онкология, ожирение).
Также- последние уровни креатинина крови, гемоглобина, вес, рост, вредные привычки (курение), количество выпиваемой жидкости в сутки (в идеале- если она считает- суточный диурез), а также уточните по диете- употребляет ли она соленые продукты (и вообще- добавляет ли соль в пищу), консервированные продукты, копчености.
Данная информация поможет сориентироваться по клинической картине- для того, чтобы мы могли дать Вам более подробный ответ.

Алла, И Диувер- уточняю- принимает утром?

Мария, Добрый день, Мария Федоровна!
Диагноз нефролога - Хронический тубулоинтерстициальный нефрит, дискуляторный, по типу хронического ишемического повреждения на фоне артериальтной гипертензии. Хр. пиелонефрит, латентный, хроническая болезнь почек, 4 ст., кардиоренальный синдром 2 тип, очень высокий риск острого почечного повреждения. Креатинин - 204,1, гемоглобин - 100.
Рост - 165 см, вес - 71 кг.
Диагноз кардиолога - гипертоническая ьолезнь 3 ст.
ИБС, зоб, бронхиальная астма. Не курит, спиртное не употребляет. Воды пьем мало. В граммах сказать не могу. С первым блюдом порядка 1 л в день. Присутствуют ночные походы в туалет.
Соль в пищу не добавляется в принципе. Соль присутствует только в 1-2 кусках белого хлеба за день, которые она есть. Консервированные продукты, копчености не ест

Мария, Да, после завтрака.

Алла, Несколько рекомендаций по поводу уточнения причины рефрактерности (устойчивости) к проводимой терапии антигипертензивными препаратами:
1) учитывая достаточно высокую степень ХБП и применение БРА (валз) - необходимо исключить развитие гиперкалиемии. Для этого необходимо сдать кровь на калий крови.
2) также одной из причин рефрактерности может быть гиперальдостенизм- и поэтому предпочтительно выполнить анализ крови на определение уровня альдостерона.
3) также я рекомендовала бы начать подсчет суточного диуреза (количества всей выпитой жидкости, в том числе и суп, и выделенной за сутки жидкости.
К примеру- если начнете подсчет завтра, то первую утреннюю порцию считать не нужно, а далее - считаете в мл всю выпитую и выделенную жидкость. Подсчет выделенной мочи заканчивается утренней порцией следующего дня.
По поводу ХБП- у Вашей мамы еще и определяется анемия легкой степени тяжести. Это, вероятнее всего, нефрогенная анемия. По данному поводу ей должны были быть назначены эритропоэтины (эральфон, эпрекса и др). Препаратами железа в данном случае помочь сложно. Но анемия ведь ухудшает ишемию- в том числе и почек, а значит- это также дополнительный фактор риска рефрактерности артериальной гипертензии.
По препаратам: учитывая, опять же высокую степень ХБП, я не вижу возможности увеличивать дозу Валза, но возможно увеличить дозу диувера.
Также я бы рассматривала возможность замены моксонидина на препарат из группы альфа адреноблокаторов- доксазозин.
Если будет высокий уровень альдостерона- тогда требуется назначения препаратов из группы блокаторов альдостерона (эплеренон, спиронолактон). Эплеренон более предпочтителен.
Но хочу акцентировать Ваше внимание на том, что самостоятельно корригировать дозу препаратов нельзя! Ведь я не могу объективно и достоверно оценить всю картину. Я рассматриваю возможные пути. Коррекцию можно проводить только под присмотром врача (кардиолога, терапевта).
Поэтому постарайтесь в ближайшее время выполнить необходимое дополнительное обследование, и получить консультации кардиолога либо терапевта. А также необходимо как можно раньше решить вопрос по поводу лечения нефрогенной анемии.

Мария, Биохимический анализ крови, в томчисле и на калий будет сдан завтра.
Попробуем посчитать суточный диурез. А какой вывод на основании этих данных нужно будет сделать?
Эритропоэтины не назначались. Пьем только Тотему.
А дозу Диувера до какой можно увеличить? Не повлияет ли это на увеличение мочевой кислоты (21.07 она была 482)? У мамы очень сильно болят плечевые суставы.

Мария, Да, и еще плюсом к Тотеме принимается фолиевая кислота в таблетках. Это можно считать лечением нефрогенной анемии?

Алла, По поводу нефрогенной анемии: препаратов железа (тотема) и фолиевой кислоты в данном случае не достаточно. Кроме того, фолиевая кислота показана, если подтвержден ее дефицит.  
Если будет выявлена гиперкалиемия- необходимо будет проводить коррекцию данного состояния. В том числе- вероятна замена препарата Валз на какой либо другой препарат, не относящийся к ИАПФ или БРА.
Несмотря на то, что Диувер калий не задерживает- определить уровень калия необходимо.
Ведь гиперкалиемия- это предиктор развития жизнеугрожающих нарушений ритма сердца (в том числе- желудочковой тахикардии типа "пируэт").
По поводу суточного диуреза- будет определено - насколько выражена задержка жидкости.
По поводу Диувера- учитывая приведенные Вами обстоятельства (гиперурикеию) увеличение дозы его может действительно спровоцировать дальнейшее увеличение мочевой кислоты. И поэтому в данном случае об увеличении дозы диувера речи нет. Если бы гиперурикемии не было- дозу можно было бы повысить до 10 мг.

Алла, Для начала больной необходимо дообследование для выявления причины малоэффективности получаемой терапии. Схема лечения будет определятся исходя из полученных данных.   
Если есть возможность - дообследование и подбор антигипертензивной терапии желательно проводить в условиях стационара.
Также нужно корректировать анемию.  Для этого приема только препаратов железа и фолиевой кислоты не достаточно,  нужно вводить еще  препараты рекомбинантного эритропоэтина. Но,  опять же,  подбор дозы должен осуществляться под контролем врача,  так как лечение анемии происходит в два этапа: сначала фаза коррекции,  а затем фаза поддерживающей терапии.  
Кроме того, есть данные,  что при начале применения эритропоэтинов возможно усугубление существующей артериальной гипертензии,  поэтому, подбор терапии, как я уже указывала,  желательно проводить в условиях стационара,  где доктор сможет своевременно корректировать схему лечения.  

Алла, Если терапия у больной малоэффективная, то показана госпитализация больной в стационар для корректирования терапии. В отделении женщину дообследуют и врач откорректирует дозу антигипертензивных препаратов. Также в условиях стационара корректируется анемия. Врач корректируя дозу препаратов будет наблюдать за состоянием больной, после чего назначается уже поддерживающая терапия с учетом ХПН.
Самолечением не занимайтесь, так как вы не зная всех данных можете навредить, поэтому в вашем случае самым лучший выход - лечение в условиях стационара.

Катерина, Я с Вами полностью согласна. Только нам никто не предлагает лечь в стационар. Два раза я пыталась поговорить с лечащим нефрологом по телефону, просила принять досрочно. Но она не считает нужным этого делать!
Подскажите, пожалуйста, есть ли какие- то законодательные регламенты наблюдения и лечения больных с ХПН? Врач считает, что раньше, чем раз в 3 месяца мы не должны у нее появляться.

Алла, Обратитесь к главному врачу больницы и не по телефону, а очно. Возьмите с собой все анализы, подтверждающие ХПН - врач не имеет права отказать от госпитализации, если у больной ухудшилось состояние.
В протоколе по лечению ХПН - это только стационар.
Показания для госпитализации указанные в Протоколе по ХПН:  
- Клинические: нарастание утомляемости, тошнота, рвота, потеря аппетита, снижение массы тела, одышка, зуд, судороги, артериальная гипертония, отеки и ухудшение состояния кожи.  
- Обострение основного заболевания или скачкообразное снижение функций почек.  
- Начало лечения эритропоэтином, парентеральное введение препаратов железа, витамина D, паракальцитола, гиполипедимическими препаратами.  

Мария, На фоне Диувера к- во мочи за сутки примерно такое же, как и выпитая жидкость. Т. е. 1,5- 2,0 л выпито, при этом мочи 1,5 л.

Алла, Учитывая такую высокую стадию ХБП (4)- полученный результат достаточно хороший.
А по поводу коррекции терапии - действительно, врач нефролог не имеет права заочно (по телефону) определять показания для госпитализации либо внеплановой консультации. Это то, что касается терапии нефрогенной анемии.
А касаемо артериальной гипертензии - в данном случае требуется консультирование каодиолога, в ответе выше я уже писала об этом.
Ваш участковый терапевт имеет право согласовать с кардиологами дату госпитализации в стационар - ведь необходимо достаточно тщательное обследование и коррекция терапии.

Катерина, Спасибо Вам большое!

Наргиз, Учитывая то, что, согласно Вашим данным, у Вас узловой зоб, эутиреоз (нормальные уровни ТТГ, Т3с, Т4св)- маловероятно, что причиной артериальной гипертензии является узловой зоб в стадии эутиреоза.
Вы пишите, что и почки, надпочечники также без патологий, но какие методы обследования проводились - не указываете.
В частности, если проводилось только УЗИ почек, надпочечников- это еще не может свидетельствовать достоверно об отсутствии изменений в данных органах. В частности, при феохромоцитоме размером опухоли менее 1 см- при УЗИ диагностике никаких изменений выявлено не будет, а при проведении КТ надпочечников опухоль будет выявлена. Также необходимым будет определение уровня катехоламинов, метанефринов.
Но причина артериальной гипертензии не всегда может быть установлена- если причину выявить не удается- тогда выставляется диагноз "гипертоническая болезнь".  Учитывая повышение АД выше 140\90 мм рт Вам показана антигипертензивная терапия в постоянном режиме.

Ирина, Увы, но коррекция терапии заочно, не видя пациента, не оценив все возможные противопоказания невозможна. Лечение "заочно" может назначить только очень безответственный доктор, которому совершенно безразлична дальнейшая судьба пациента.
Вы можете вызвать участкового врача на дом - он осмотрит Вашу маму, и определит показания для госпитализации. Вообще, не поддающаяся стандартной терапии артериальная гипертензия является показанием для госпитализации!
В условиях стационара будет проведено необходимое обследование и уже с учетом полученных данных будет проведена коррекция терапии.

Мария, В больницу мама не ляжет. Врача на дом не вызовет. У меня только выход с помощью Вас что то ей откорректировать

Ирина, Назначение или коррекция терапии заочно - это нарушение действующего законодательства. Поэтому я этого делать не стану.   Не нужно  просить маму вызвать врача - сделайте это сами. Более того - обязанностью участкового терапевта является активное посещение возрастных пациентов на дому.

Анастасия, Давление может повышаться кратковременно в ответ на болевые импульсы. Если такое состояние будет продолжаться более одной недели, вам стоит обратиться к терапевту для дообследования. Может, дебют артериальной гипертензии просто совпал с удалением ногтя. Утверждать на 100% нельзя. Кроме того, давление могло повысится на другой стресс, о которым вы просто не подумали как на причину такого состояния.
Измеряйте давление 3 раза в расслабленном состоянии в сидячем положении. Возможно, есть погрешность и в измерениях.
Всего доброго!

Сергей, Целевое артериальное давление при отсутствии сахарного диабета составляет ниже 140/90. У вашего мужа удовлетворительные показатели пульса и давления. В данном случае не считаю нужным менять дозировки и добавлять препараты, если муж хорошо в целом себя чувствует. Бросать прием бета- блокаторов ни в коем случае нельзя, тем более резко, т. к это может привести к прогрессированияю заболевания. Нехватка воздуха может быть связана с ишемией миокарда или развивающейся сердечной недостаточностью. Что касается холестерина, рекомендую мониторить не только уровень общего холестерина, но и его фракций, т. к. это намного важнее для оценки риска сердечно- сосудистых катастроф.

Ольга, Пульс всегда повышается рефлекторно при повышении температуры тела, поэтому его не нужно искусственно снижать. Давление также зачастую повышается на фоне простудных заболеваний, течет доброкачественно и проходит само, когда ваше самочувствие улучшается. Постоянной терапии не требуется, если вы измеряете давление и оно выше 140/90. можно по требованию рассосать таблетку капторпила 25 мг, т. к он действует быстро, в отличие от андилапа.

Вера, При гипертоническому кризе (неосложненном) с целью купирования целесообразно использовать таблетированные гипотензивные препараты - каптоприл, нифедипин, урапидил. Введение препаратов парентерально показано только при осложненном течении кризов. Если я правильно предполагаю - Вашей маме вводят раствор сульфата магния, но его оправдано использовать только у беременных - при  эклампсии. В остальных случаях использовать сульфат магния не целесообразно.
Для базовой терапии используются препараты различных групп - ИАПФ (эналаприл, лизиноприл, периндоприл, рамиприл), БРА (лозартан, валсартан, телмисартан, азилсартан), Бета - блокаторы (бисопролол, небиволол, карведилол), блокаторы кальциевых каналов (пролонгированный формы нифедипин, амлодипин, лерканидипин), диуретики (торасемид, гипотиазид, индапамид). Я перечислила основные группы, имеются еще и альтернативные. Но выбор препарата (или комбинации) возможны только при непосредственном осмотре пациента, при изучении результатов осмотра, исключении противопоказаний для использования каждого препарата.
Вашу маму должен осмотреть кардиолог, уточните у лечащего врача - когда будет проведена консультация кардиолога.

Ирина , Экстренная помощь при бронхоспазме включает применение бронходилататоров короткого действия (например, сальбутамол) в ингаляционной форме.   Если приступ длительный - необходимо выщвать скорую медицинскую помощь. При повышении артериального давления можно использовать препараты на основе ингибиторов АПФ или моксонидина. Нельзя больным с бронхообструкцией использовать бета - адреноблокаторы (это препараты конкор, бисопролол  метопролол и тп). Какой диагноз установлен по поводу обструкции дыхательных путей? Укажите полностью диагноз, чтобы попробовать более подробно Вам помочь.  

Екатерина Иванова, Диагноз: ХОБЛ, тяжелой степени, эмфизематозный тип, обострение. Фенотип С. Осложнения: ДН I. XЛСН I ФК. Стероидозависимость. Сопутствующие заболевания: Гепертоническая болезнь 3 степени. Артериальная гипертония 3 степен, риск CCO4. Рефлюкс- эзофаготомия.

Ирина , В первую очередь, необходимо применять базисную терапию ХОБЛ. Обычно она включает симбикорт турбухалер, спирива респимат, а так же по показаниям N- ацитилцистеин. Базисную терапию пациент должен получать постоянно, без перерывов. Ее цель - предупредить приступы. Что касается купирования приступов одышки - можно применять КДБЛ короткого действия. Если выраженная дыхательная недостаточность - то необходима госпитализация в стационар и проведение кислородотерапии под контролем пульсоксиметрии, внутривенное введение системных ГКС, в случае обострения и присоединения бактериальной флоры - решение вопроса об антибактериальной терапии.  
В отношении артериальной гипертензии: необходима постоянная гипотензивная терапия. Это могут быть сартаны (валсартан, лозартан и тп, дозы подбираются индивидуально), в сочетании с мочегонными препаратами. Для купирования пиков подъема - каптоприл или моксонидин сублингвально. В Вашем случае, складывается впечатление, лучше пройти стационарное лечение для стабилизации состояния  и подбора терапии.