Естественные роды с рубцом на матке

Откуда может появиться рубец на матке?

Рубец на матке - это измененный участок стенки матки, который сформировался после ее повреждения в ходе оперативного вмешательства, проведения диагностики или травмы. Таким образом, рубец на матке может появиться после операции кесарева сечения, консервативной миомэктомии или перфорации матки в ходе проведения лечебных и диагностических процедур (выскабливание, эндоскопические процедуры), аборта, травм живота.

Если женщина не беременна, то рубец её не беспокоит и не влияет на здоровье женщины. Во время беременности и в родах при наличии рубца на матке возможно осложнение - разрыв матки по рубцу, при этом наблюдается соответствующая симптоматика. Разрыв матки случается крайне редко, он может произойти на поздних сроках беременности, перед родами или во время родов.

При планировании беременности для оценки состояния рубца применяют УЗИ органов малого таза, гистерографию и гистероскопию. При необходимости может проводиться пластика рубца. Состояние рубца на матке при беременности влияет на выбор метода родоразрешения. При определенных условиях при наличии рубца на матке возможны роды естественным путем.

Классификация рубцов на матке

Классификация рубцов на матке основана на характеристике ткани, которой был замещен поврежденный участок стенки матки. Различают два вида рубцов:

1. Состоятельный рубец - это эластичный участок стенки матки, который образован волокнами миометрия. Такие эластичные волокна могут сокращаться в момент схваток, устойчивы к растяжению и могут выдерживать значительные нагрузки.

2. Несостоятельный рубец - это рубец, участки которого образованы соединительнотканными и недоразвитыми мышечными волокнами. Такой рубец является малоэластичным, не может сокращаться во время схваток, а также неустойчив к разрыву.

Критерии несостоятельности рубца на матке:

1. Боли в области рубца при пальпации и бимануальном исследовании.

2. Признаки по результатам УЗИ:

• истончение рубца менее 3 мм;
• неоднородная структура тканей нижнего сегмента;
• гиперэхогенные включения в области рубца;
• ниши в области рубца;
• истончение нижнего сегмента матки в области рубца.

Для решения вопроса о тактике ведения беременности и методе родоразрешения оценивается состоятельность рубца, а также его локализация. Рубец может находиться в нижнем сегменте матки, в теле, на шейке матки, прилегая к внутреннему зеву.

Условия, при которых возможны естественные роды с рубцом на матке

Самое главное для естественных родов - рубец должен быть состоятельным. Он должен быть эластичным, в противном случае он не будет растягиваться при увеличении размеров матки. Для естественных родов должно произойти практически полное восстановление мышечных волокон.

Какие характеристики должен иметь рубец на матке для естественных родов? Он должен иметь чёткие и ровные контуры, толщина рубца к концу беременности не должна быть меньше 3 мм. Самый благоприятный для естественных родов период после появления рубца - не меньше двух и не более пяти лет.

Основные условия для естественных родов при наличии рубца на матке:

• состоятельный рубец;
• отсутствие акушерских противопоказаний;
• локализация рубца в нижнем сегменте матки;
• предполагаемая масса плода не более 4-х кг;
• головное предлежание плода;
• плацента не расположена в области рубца на матке;
• отсутствие полного и краевого предлежания плаценты;
• желание будущей мамы рожать естественным путем;
• нормальные размеры таза;
• послеоперационный период после предыдущего вмешательства без осложнений;
• отсутствие в прошлых родах слабости родовой деятельности, перенашивания беременности, преждевременного излития околоплодных вод;
• индекс массы тела женщины не более 29.

Факторы, положительно влияющие на успех естественных родов при наличии рубца на матке:

• у женщины уже были естественные роды;
• роды начались спонтанно;
• беременность протекала без осложнений.

Противопоказания к естественным родам при наличии рубца на матке

Естественные роды при наличии рубца на матке противопоказаны при:

• якорном разрезе на матке;
• рубце после корпорального кесарева сечения;
• несостоятельном рубце на матке;
• рубце по задней стенке матки;
• разрыве матки в анамнезе;
• расположении плаценты в области рубца;
• предлежании плаценты;
• рубце в сочетании с отягощенным акушерским анамнезом;
• наличии двух и более рубцов на матке;
• наличии акушерских противопоказаний для естественных родов;
• при отказе женщины от естественных родов.

Относительные противопоказаниям к ЕР при рубце на матке:

• крупные размеры плода, предполагаемый вес более 4 кг;
• тазовое или поперечное положение плода;
• неизвестный тип разреза на матке;
• многоплодная беременность.

Ведение родов при наличии рубца на матке

Дородовая госпитализация для решения вопроса о методе родоразрешения при рубце на матке показана в 38 недель. Если естественные роды противопоказаны, родоразрешение проводится путем кесарева сечения на сроке 38 недель беременности.

Естественные роды при наличии рубца на матке проводятся только в акушерских стационарах, которые имеют в своем составе отделения анестезиологии и реанимации, отделение реанимации для новорождённых, также должна быть возможность проведения экстренного кесарева сечения в любое время суток. Врачи должны иметь опыт ведения родов с рубцом на матке.

Роды с рубцом на матке ведутся как физиологические, но требуется более тщательный мониторинг за течением родового процесса, врачи внимательно наблюдают за состоянием роженицы и плода, характером родовой деятельности, а также состоянием нижнего сегмента матки с целью ранней диагностики возможного разрыва матки по рубцу.

Наличие рубца на матке не влияет на длительность родов. Схватки не отличаются от родов без рубца. Если наблюдается аномалия родовой деятельности, например, слабость родовых сил, стимуляция родов не проводится во избежании риска разрыва матки по рубцу. Если выявляются отклонения родовой деятельности от нормы на любом этапе, это показание для проведения кесарева сечения.

Наличие рубца на матке не является противопоказанием для медикаментозного обезболивания, возможно применение эпидуральной анестезии. Но применение медикаментозного обезболивания при наличии рубца на матке не очень желательно, так как это может ослабить родовую деятельность и скрыть клиническую симптоматику возможных осложнений.

В раннем послеродовом периоде при наличии рубца необходимо произвести ручное обследование полости матки с целью исключения повреждений ее стенок и оценки состояния рубца.

Какие шансы на благополучный исход при естественных родах с рубцом на матке?

На сегодняшний день многочисленными исследованиями доказано, что вероятность нарушения целостности рубца на матке в форме расхождения или разрыва - крайне мала и составляет не более 0,2 - 1,5%. Большинство исследований показало, что шансы на успех при естественных родах с рубцом на матке имеют 70 - 80 женщин из 100, то есть 70 - 80% женщин с рубцом на матке могут родить через естественные родовые пути. В родах нарушение целостности рубца, как правило, легко диагностируется и не сопровождается серьезными последствиями для матери и плода.

Анализ течения и исхода родов у женщин с рубцом

Для оценки течения родов и их исхода в Клиническом Перинатальном Центре г. Омска был проведён анализ естественных родов с рубцом на матке за три года. За этот период роды естественным путем были проведены 406 женщинам с рубцом на матке. Были успешно родоразрешены через естественные родовые пути 76,3% женщин, исход родов у всех - благоприятный. При этом в 19,2% наблюдений зафиксировано развитие слабости родовой деятельности и в 4,4% - гипоксии плода, что послужило причиной оперативного родоразрешения.

В каждом случае план ведения родов определялся индивидуально. В ряде случаев при доношенной беременности и зрелой шейке проводилась индукция родов с помощью амниотомии.

Анализ показал высокий процент успешных родов через естественные родовые пути при наличии рубца на матке. Для благоприятного исхода родов необходимо желание будущей мамы родить естественным путем, доверие к медицинскому персоналу. Важно рациональное ведение беременных с рубцом на матке, правильный выбор метода и срока родоразрешения, это позволяет снизить риски акушерской и перинатальной патологии.

ВОПРОС - ОТВЕТ

Сегодня женщины с рубцом на матке могут родить естественным путем, но при условии плановой дородовой госпитализации с проведением полного обследования. Помните, что вопрос ведения родов через естественные родовые пути при наличии рубца на матке решается строго индивидуально. Обсудите данный вопрос с вашим лечащим врачом. Будьте здоровы!