Запор у грудничка

Нарушение стула у грудничка всегда очень тревожит родителей, среди обращений к педиатру жалоба на склонность к запорам находится на лидирующих позициях. Вид вскармливания малыша имеет значение, многие родители ошибочно принимают отсутствие стула у грудничка в течение нескольких дней за запор. На исключительно грудном вскармливании стул может отсутствовать несколько дней, если ребенка это не беспокоит, стул нормальной консистенции, нет беспокойства при дефекации, то и о запоре думать не нужно, значит, материнское молоко почти полностью усваивается детским организмом. Если же стул у малыша стал необычно твердым, акты дефекации редкие, причиняют малышу боль, то необходимо разбираться в причинах этого состояния.

Наиболее частыми причинами запоров у детей являются функциональные нарушения работы желудочно-кишечного тракта. Эти нарушения вызваны недостатком в рационе ребенка жидкости, растительной клетчатки, либо избытком закрепляющих продуктов питания. Причиной запора могут выступать: перенесенный стресс, недостаток физической активности, негативный опыт дефекации (боль, испуг). По мере закрепления стула ребенок может начинать учиться подавлять акт дефекации, особенно, если увлечен игрой, либо другим интересным делом, находится в непривычной для себя обстановке. Если ребенок начинает систематически подавлять акт дефекации, то ампула прямой кишки заполняется каловыми массами, растягивается, в дальнейшем дефекация ребенку доставляет боль, так как каловые массы становятся твердыми, большими, закрепляется негативная ассоциация с опорожнением кишечника.

Более редкими причинами запоров у ребенка могут являться органические заболевания и аномалии развития кишечника, такие как:

• Долихосигма (аномальное удлинение сигмовидной кишки). Иногда долихосигма никак себя не проявляет, но может вызывать запоры у грудничка вследствие замедления продвижения кишечного содержимого. Диагноз долихосигмы подтверждают рентгенологически.
• Болезнь Гиршпрунга (аганглиоз толстой кишки). В результате нарушения развития участок толстой кишки не иннервируется нормально, что приводит к стазу кишечного содержимого в этом месте, нарушению эвакуаторной функции кишечника.
• Аномалии развития ануса (ахалазия, атрезия, стеноз). Аноректальные пороки развития возникают еще внутриутробно на этапе формирования кишки, диагностируются, как правило, в первые дни или недели после рождения.

Данные заболевания достаточно редкие, но требуют своевременной диагностики, поэтому при возникновении у ребенка стойких запоров, следует обязательно показать ребенка очно врачу.

Функциональный запор в детском возрасте достаточно частое явление, диагноз подразумевает нарушение нормального ритма опорожнения кишечника при отсутствии органического поражения толстой кишки и анального канала. Функциональный запор у ребенка диагностируется по специально разработанным Римским критериям, для постановки диагноза необходимо наличие минимум двух критериев, сохраняющихся на протяжении месяца.

Критериями функционального запора являются:

• наличие в анамнезе у ребенка чрезмерной задержки стула;
• два или меньше акта дефекации в неделю;
• затрудненная дефекация, сопровождающаяся плачем (болью), избыточным сильным натуживанием;
• большой диаметр каловых масс;
• растяжение прямой кишки остаточным количеством каловых масс (неполное опорожнение кишечника).

Обследование детей с функциональным запором начинается с посещения педиатра или детского гастроэнтеролога. При отсутствии по данным анамнеза и осмотра ребенка тревожных признаков в отношении органического поражения кишечника, специфического обследования не требуется, проводится ступенчатая терапия запоров, если в течение 3 месяцев не наступает выздоровление, то ребенок подлежит детальному обследованию для уточнения причины запора. Рутинно проводить исследование кишечника с функциональными пробами всем детям с эпизодами запоров нецелесообразно, так как на долю функциональных причин запоров приходится около 95% всех случаев запоров у детей.

К тревожным в отношении возможного органического поражения кишечника ребенка признакам можно отнести: затруднение отхождения мекония (первородного стула) после родов, ранний дебют запоров (в возрасте 1 месяца жизни и младше), семейный отягощенный анамнез в отношении аномалий развития кишечника (болезнь Гиршпрунга, долихосигма), наличие отставания в развитии, кровь в стуле, рвота, повышение температуры, изменение формы ануса, снижение рефлексов с нижних конечностей.

Главное значение в обследовании детей с подозрением на патологию толстой кишки является ирригография. Это исследование позволяет оценить форму, извитость толстой кишки, продвижение контрастного вещества. Исследование проводят с помощью введения бариевой взвеси в просвет кишечника, которая позволяет визуализировать кишку на рентгеновском снимке.

Исследование биоценоза кишечника для выявления возможных нарушений микрофлоры признано не информативным, так как не отражает реальную картину состояния биоценоза. Однако, роль дефицита L.reuteri в этиопатогенезе запоров у детей подтверждена рядом исследований, что допускает использование данных лактобактерий в качестве вспомогательной терапии запоров.

Цель лечения запоров у детей – нормализовать стул, сделать его регулярным, а сам акт дефекации безболезненным, не причиняющим ребенку физического и психического дискомфорта. Для реализации этих целей важно своевременно выявить проблему нарушений дефекации у ребенка, так как по мере усугубления и хронизации запоров, когда прямая кишка и анус ребенка постоянно травмируются плотными каловыми массами, причиняя боль, формируется психологическая боязнь дефекации. Преодолеть психологический барьер, страх, дефекации на потом, но чем дольше откладывает, тем больнее затем поход в туалет. Чем быстрее родители ребенка начнут терапию, тем быстрее наступит полное выздоровление малыша.

Диета и питьевой режим являются одной из самых важных составляющих терапии запоров. Для нормализации консистенции стула важно соблюдать питьевой режим: детям в возрасте 6-12 месяцев требуется 120-240 мл воды в сутки, в 12-24 месяца этот диапазон от 240 до 950 мл. Питание малыша должно быть скорректировано в пользу увеличения в рационе количества растительной клетчатки, главным источником которой являются свежие фрукты и овощи, злаки. Двигательная активность малыша очень важна для хорошей моторики кишечника, восстановления его перистальтики. Спокойная обстановка в доме, соблюдение режима бодрствования и сна в комфортных температурных условиях так же способствуют нормализации стула у ребенка. Малыши до года могут отказываться пить просто воду, но постепенно предлагая воду грудничку, можно сформировать привычку пить чистую воду. Хорошо в борьбе с запорами помогают отвары сухофруктов (отвар изюма, кураги, чернослива), их разрешено вводить в рацион малыша с 6 месяцев, постепенно увеличивая количество напитка.

Лекарственная терапия запоров назначается в том случае, когда соблюдения режимных моментов, диеты и питьевого режима на данном этапе недостаточно для устранения проблемы запоров. У детей предпочтительно использование слабительных препаратов осмотического действия, которые размягчают каловые массы и увеличивают объем кишечного содержимого за счет осмоса воды в кишечник. Действие этих препаратов мягкое, доза подбирается индивидуально. К препаратам данной группы относятся:

• Лактулоза (Дюфалак, Нормазе). Данные препараты могут использоваться даже у новорожденных детей с разрешения педиатра, доза для детей до года составляет 5 мл в сутки, но может титроваться индивидуально до целевого эффекта – получение мягкого кашицеобразного стула. В первые дни приема препараты на основе Лактулозы могут вызывать избыточное газообразование, вздутие живота, которые проходят самостоятельно по мере увеличения длительности приема. Лактулоза дополнительно способствует нормализации микрофлоры в толстой кишке.
• Полиэтиленгликоль, он же Макрогол (Форлакс). Разрешен к приему у детей с 6 месяцев в дозе 4000 мг в сутки. Хорошо переносится маленькими пациентами, редко вызывает газообразование, обладает приятным вкусом.
• Лактитол (Экспортал). Препарат разрешен к применению с возраста 12 месяцев. Механизм действия схож с Лактулозой, так же увеличивает количество полезных ацидофильных бактерий в кишечном тракте.

Терапия осмотическими слабительными основана на размягчении кишечного содержимого, в результате чего дефекация становится мягкой, безболезненной, у ребенка исчезает психологический компонент запоров (уходит страх). Лечение занимает от нескольких недель до 3 месяцев, затем постепенно уменьшается доза препарата с последующей отменой. В большинстве случаев при условии правильного питания и соблюдения питьевого режима, запоры у ребенка не рецидивируют. Во время терапии осмотическими препаратами очень важно следить за количеством выпиваемой жидкости ребенком, так как в противном случае эффект от слабительных будет недостаточным, ведь чтобы удержать в кишечнике воду, должно быть ее поступление в организм в достаточном количестве.

В случае длительно сохраняющихся запоров у ребенка прямая кишка может оказаться излишне растянутой каловыми камнями (копростаз). Растянутая кишка становится атоничной, малочувствительной, и плохо сокращается, что приводит к неполному опорожнению кишечника. В такой ситуации в начале терапии можно использовать глицериновые свечи (Глицелакс), очистительные клизмы, микроклизмы Микролакс коротким курсом для очищения прямой кишки от плотного стула. За 2-3 месяца лечения осмотическими слабительными тонус прямой кишки восстанавливается, размеры ее сокращаются, что в дальнейшем не позволяет образовываться копростазу.

Комплексное обследование ребенка при запорах необходимо при отсутствии эффекта от адекватной терапии на протяжении 3 месяцев. Под адекватной терапией подразумевается использование осмотических препаратов на регулярной основе (ежедневно) курсом без перерывов. Лечение проводится под наблюдением педиатра или гастроэнтеролога. В случае сохраняющейся боли при дефекации на фоне терапии, появлении следов крови в стуле – показан обязательный осмотр ребенка проктологом для исключения анальных трещин, назначения соответствующей терапии.

Профилактикой запоров у ребенка является прививание ему навыков здорового питания, достаточного употребления чистой воды, соблюдение режима питания. Ежедневное употребление сезонных овощей и фруктов, хорошая двигательная активность, психологический комфорт в семье – все это необходимо для правильной работы желудочно-кишечного тракта у ребенка.