Лечение обострения ХОБЛ

Игорь, Для  подготовки ответа на Ваш вопрос мне требуется некоторое уточнение: какую дозировку препарата "Симбикорт" Вы получаете (80+4,5 или 160 +4,5),
 Какие симптомы Вас беспокоят (подробно- одышка при нагрузке при ходьбе до 50 метров, или наклонах, или в покое и так далее, сколько раз просыпаетесь ночью из- за приступов удушья, беспокоит ли кашель (какой- сухой, с мокротой (она отделяется хорошо или трудно), отеки на ногах (до какого уровня), и так далее. Хрипы в легких, свистящее дыхание?
Есть ли у Вас свежие (желательно не познее 1-2 месяцев) результаты- ОАК, данные спирографии (или пикфлоуметрии), пульсоксиметрии, результате рентгенографии ОГК или КТ ОГК.
Как давно Вы болеете? Ухудшение состояния с какого времени?
Имеете ли другие заболевания (сахарный диабет, заболевания сердечно- сосудистой системы).  
Пользуетесь ли небулайзером?
Курите ли Вы?  

Мария, Симбикорт 160-4'5 одышка при любой нагрузке, кашля нет. Приступы удушья не беспокоят. Постоянно трудно дышать. хрипов нет, свистящий звуки бывают редко. Иногда бывают отеки на нога, ступня. при обострения хронических пользуюсь небулайзером пульмикорт с беродуалом 500мг. ухудшение состояние постепенное. Болею более 20 лет. Последняя спирометрия во время обострения, фактический фжел2,31(49%). Офв1. 0.61(16%). Тиффно 26,5. Фактический после бронходилатации фжел2 2,11(45%), офв1 059(15%), тиффно27,9. Лейк 6, эритроциты 3, hb 90, tr 180, coэ 8. Пульсоксиметрия 91_95. Не курю

Игорь, А результатов КТ ОГК или рентгенографии нет?

Мария, По КТ эмфезема, восполн ения нет, по рентгену без воспалений

Игорь, Учитывая результаты обследования (показатели спирометрии, данные КТ, пульсоксиметрии) течение ХОБЛ тяжелое,(группа D согласно классификации GOLD).
Конечно же онлайн сложно определить тактику терапии, так как я не могу полноценно оценить ситуацию, поэтому я дам некоторые рекомендации, но советую обсудить возможность их применения на очной консультации с пульмонологом.
Я думаю, что в данное время течение заболевания стабильное, стадии обострения нет.  По поводу использования Симбикорта- дозировки оставляем те же, не  изменяем терапию. По поводу Спиривы- я бы оставила. Но добавила бы к терапии препарат Даксас (рофлумиласт)- это таблетки- 500 мг - 1 раз в сутки. Препарат группы ингибиторов фосфодиэстеразы- 4, назначается в дополнение к основной терапии при недостаточной эффективности лечения.
Кроме того рекомендую обсудить с пульмонологом возможность (необходимость) использования портативного концентратора кислорода в домашних условиях, и возможность получения его согласно программе реабилитации инвалидов (я так понимаю, что инвалидность у Вас установлена).
Также учитывая снижение уровня гемоглобина до 90 г. л (на границе средней и легкой степени анемии)- требуется лечение по данному поводу. Анемия также может приводить к ухудшению показателей пульсоксиметрии.
И также я не исключаю развитие "легочного сердца". По данному поводу необходимо выполнить ЭКГ, ЭХоКГ (оценка изменения архитектуры сердца, состояние клапанов- ЛА, ТК, легочная гипертензия!)
После проведения обследования требуется получить консультацию кардиолога. Возможно потребуется назначение диуретиков, блокаторов кальциевых каналов.
Если Вы не доверяете своему доктору- Вы можете получить консультацию у другого специалиста.
Но самостоятельно изменять схему терапии не рекомендую. Это должно быть согласовано на очном приеме у пульмонолога. Всего доброго!

Мария, Подскажите пожалуйста. В принимаю симбикорт, а через 30мин. Спириву. Это правильно? На Ваш взгляд, просто спрашиваю совета, чтобы Вы добавили к лечению кроме даксаса.

Игорь, В зависимости от того, в какое время суток чаще беспокоит одышка- я бы и перенесла на это время прием Спиривы. Четких рекомендаций, зависимости использования Спиривы от Симбикорта не выявлено. Поэтому, если Вы чувствуете себя хуже утром- да, можно так использовать Спириву (через 30 минут после ингаляции Симбикорта). Главное соблюдать время приеме (то есть придерживаться одного и того же времени приема).
Почему я бы добавила Рофлумиласт (Даксас)- потому, что придерживаюсь рекомендаций GOLD (глобальной инициативы по лечению ХОБЛ). Так как препараты 1- й линии- ИГКС и длительнодействующий бронходилятатор Вы принимаете, но нет достаточного эффекта, в рекомендациях GOLD указано, что далее можно в качестве 2- й линии добавить в комбинацию препарат группы ингибиторов фосфодиэстеразы- 4.  
Конечно же существуют и альтернатива- если нет возможности использовать данную группу препаратов, к ИГКС, длительнодействующему бронходилятаору можно добавлять препараты теофиллина, короткодействующие бронходилатяторы. Но эффективность такой терапии ниже.
Я не навязываю Вам свои рекомендации, возможность такой схемы в любом случае нужно обсудить при очной консультации, я просто привела возможные другие схемы терапии.  
Почему я не думаю, что замена Спиривы на Бритарис может привести- к желаемому улучшению- потому, что показатель спирометрии, пульсоксиметрии достаточно низкие. Поэтому и рекомендую рассмотреть возможность использования еще 1 препарата. Доказано, что его можно использовать при тяжелой и крайне тяжелой степени ХОБЛ, не поддающейся контролю препаратами 1- й линии.
+ необходимо провести лечение по поводу анемии, минимизировать явления сердечной недостаточности+ кислородотерапия.  

Алексей, Препарат Ультибро- бризхалер- это комбинированный препарат, в состав которого входят 2 компонента, оказывающих бронхорасширяющий эффект. К сожалению, Вы не указали полный клинический диагноз, а также результаты обследования (рентгенография или КТ ОГК, спирография с пробой бронхолитиком, пульсоксиметрия), а также не указали подробно жалобы- и поэтому я не могу сориентироваться по степени тяжести заболевания и дать совет- в каком объеме должна проводиться терапия.
Но отмечу некоторые детали: ХОБЛ- заболевание хроническое и поэтому требует постоянной терапии для предупреждения прогрессирования. Вероятно, что доктор назначил терапию и через 6 месяцев- контроль, но лечение не закончится на этом! Доктор оценит- достаточно ли проводимой терапии или нет и как изменились показатели пульсоксиметрии, спирографии.
Что касается дороговизны препарата- да, соглашусь с Вами, препарат дорогой, но и эффективный. Эффект 1 капсулы длится в течение суток.
Существует также препарат Спирива (хандихалер, респимат)- также ингаляция 1 капсулы в сутки.
Среди менее дорогих препаратов можно назвать Беродуал (аэрозоль для ингаляций), но так как это аэрозоль- менее удобен для использования, так как нужно правильно выполнять дыхательные маневры, чтобы вдыхание препарата было эффективно.
По поводу возможной замены препарата необходимо проконсультироваться с лечащим врачом. Самостоятельное изменение схемы терапии может привести к прогрессированию заболевания.

Игорь Викторович, Наверняка сложно сказать, о каком именно препарате Вы говорите, как правило все препараты направлены на лечение и профилактику обострений. Возможно Вы имеете в виду препарат "онбрез бризхалер"- этот препарат относится к группе длительнодействующих бронходилятаторов, на российском рынке относительно недавно, выпускается в капсулах, но используется ингаляционно с помощью специального устройства- бризхалера, который входит в упаковку.
Но тем не менее я рекомендую проконсультироваться еще раз с доктором, который рекомендовал Вам препарат.

Мария, Он в таблетках это не ингалятор, а именно для приема во внутрь. Кажется Вы мне писали на консультации до этого, но случайно все удалил.

Игорь Викторович, Тогда возможно Вы имеете в виду препарат рофлумиласт (даксас). Этот препарат действительно таблетированный, доза 500 мкг, принимается по 1 таб 1 раз в сутки в одно и то же время. Возможно, что и я консультировала, возможно- другой доктор. Я установить это уже не могу, к сожалению, мне нужна ссылка адреса первоначального вопроса.  

Мария, Благодарю Вас! Да Это Даксас

Светлана, Вы можете самостоятельно обратиться за медицинской помощью по адресу Геленджик, ул. Луначарского, 176.
Также можно обратиться самостоятельно на станцию скорой помощи - Больничный переулок 3.
Вызвать скорую помощь можно мобильного телефона по номеру 103, со стационарного телефона - 03.
Более подробную информацию вы можете получить на сайте больницы г. Геленджик http://gbgel.ru/kontakti
или на сайте скорой помощи г. Геленджик http://03gel.ru/o-lp/kontakt/#content-content-inner

Светлана, Вы можете вызвать скорую помощь по телефону - 03, либо из мобильного номера 103. Вы у оператора скорой помощи можете узнать, где находится ургентная больница, которая может принять приезжих людей из другого города. Также вы имеете право обратиться в любую ближайшую больницу, чтобы вас осмотрел врачи и оказали срочную медицинскую помощь.
Постановку капельниц и введение в/в препаратов будет решать врачи исходя из степени тяжести больного, но это уже в условиях стационара.

Галина, В отношении указанных вами лекарств передозировки не будет, можете на этот счет не беспокоиться.  
При этом хочу обратить ваше внимание на то, что обострение ХОБЛ нередко связано с инфекцией. Если вы еще не прошли соответствующее  обследование для уточнения наличия инфекционного процесса, то вам обязательно нужно это сделать.
В план обследования входит:
Клинический анализ крови
Рентгенография легких в 2 проекциях
Общий анализ мокроты и посев мокроты на флору с определением чувствительности к антибиотикам
С учетом вашего возраста рекомендую также выполнить ЭКГ, поскольку одышка может быть проявлением сердечной недостаточности, которую можно не распознать под маской ХОБЛ.
С результатами анализов вам необходимо обратиться к терапевту или пульмонологу.

Ксения Ночевная, Скажите, какая у вас узкая специлизация? Если, у меня стоит такой диагноз, наверное, мне не один раз делали ан. крови и экг и эхо и кт и ост.

Галина, Моя сфера деятельности: терапия, пульмонология, ревматология, нефрология. Очень хорошо, что вы внимательно относитесь к своему здоровью и уже обследованы.

Андрей Петрович, Если ранее показания пульсоксиметра были более 95, а сейчас оказания ниже 95 - это повод для обращения к врачу, при 92 нужна госпитализация, а при цифрах ниже 90 рекомендуется подключать кислород.
Плохое самочувствие может быть связано как с обострением хронической патологии лёгких, так и с другими заболеваниями (заболевания сердечно-сосудистой системы, неврологическая патология, проблемы со щитовидной железой и прочее). Лечение абсолютно разное. Также разное лечение у обострения ХОБЛ и, например, пневмонии.
Запретить вам лечиться на дому никто не может, но и рекомендовать повторно лечение без осмотра ни один врач не будет, так как, минимум, это будет бесполезно, а максимум, приведет к значительному ухудшению вашего состояния.
Поэтому, в ваших интересах найти очного врача для осмотра. Не обязательно пульмонолога, оценить общее состояние сможет и терапевт, и семейный врач.
Сатурация ниже 92 - это показание к вызову скорой помощи.

Андрей Петрович, Амоксициллин относится к антибиотикам и показан только при воспалительном процессе бактериальной флоры, Лазолван показан при наличии наличии густой мокроты, Беродуал - снимает обструкцию бронхов.
В режиме онлайн нет возможности провести аускультацию грудной клетки и адекватно оценить клиническую картину болезни. Если сатурация снизилась, то причиной может быть не только обострение ХОБЛ, а и пневмония, бронхит, плеврит и многое другое. В каждом конкретном случае назначается определённое лечение. Вам обязательно нужно обратиться на очный осмотр к лечащему врачу (семейному врачу, терапевту либо пульмонологу ) и сдать развернутый анализ крови, провести аускультацию лёгких, по показаниям рентген грудной клетки. Тактика лечения будет зависеть от результатов обследования и осмотра.

Андрей Петрович, Важно устранение провоцирующего фактора - курение.  
Подбор максимально эффективной терапии возможен только после очного осмотра, вас врачом пульмонологом, проведения аускультации легких, определения степени тяжести состояния и показаний для использования антибактериальных препаратов (обострение хобл связанное с бактериальным агентом), лабораторно - инструментального обследования: клинический анализ крови, микробиологическое исследование мокроты, рентгенограммы органов грудной клетки.  
Бронхорасширяющие средства  - это основная терапия ХОБЛ, при кашле с густой мокротой  - муколитики - ацц, лазолван. Кислородотерапия показана при тяжелом течении ХОБЛ.  
Рекомендую вам вызвать участкового врача или скорую медицинскую помощь, для определения тактики дальнейшего ведения и подбора терапии учитывая степень тяжести вашего состояния (кашель, наличие одышки, аускультативной картины легких).

Ольга Станиславская, По нынешним стандартам для больных ХОБЛ целевая сатурация ниже, чем у других людей, от 88 до 92 для ХОБЛ нормально.

Светлана, Прежде чем назначить терапию, вас должны были обследовать хотя бы минимально: общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, рентген органов грудной клетки для исключения пневмонии. А также учитывая пандемию, обследовать и на Ковид 19.  
Учитывая вашу терапию, то антибиотик был назначен правильно, так как Цефтриаксон на порядок сильнее Амоксиклава. А учитывая, что у вашей дочери хронический бронхит, то ее должны госпитализировать в стационар для обследования (для исключения таких заболеваний как ХОЗЛ, астма и т. д).
Поэтому если вашей дочери состояние ухудшается, то вызывайте скорую помощь и ложитесь на лечение в стационар, где будет оказана медицинская помощь в полном объеме.

Ренат, Лечение стоит продолжить левофлоксацином 500мг/сут 7 дней до еды; ацетилцистеин (АЦЦ) 600мг/сут.; парацетамол 500мг при повышении температуры выше 38,5. Тёплое питье, дыхательная гимнастика.  

Виктория Диденко, Я уже поблагодарил Викторию Владимировну устно по телефону, ещё раз письменно выражаю благодарность: спасибо.

Максим Геннадьевич, Усиление одышки при ХОБЛ - это симптом, который может быть вызван как обострением ХОБЛ, так и другими причинами, например, сердечной недостаточностью. Сейчас необходимо обратиться на очный прием к врачу и обследовать больного: осмотр, аускультация, ЭКГ, рентгенография грудной клетки, исследование функции легких, общий и биохимический анализ крови и прочее.
В зависимости от полученных данных будет определена дальнейшая тактика и лечение, которое может включать в себя назначение антибиотиков, кортикостероидов, кислородной поддержки и т. д.

Максим Геннадьевич, К сожалению, нельзя точно утверждать,   что у вас обострение ХОБЛ, хотя это возможно. При появлении резкой одышки в том числе нужно исключить сердечно-сосудистую патологию: сердечную недостаточность, тэла. Вы можете пользоваться препаратами быстрого действия при усилении приступов типа беродуала, но если это не приносит должного эффекта в течение 2-3 дней, нужно пройти обследования: ЭКГ, общий анализ крови, рентгенография огк. Также важно знать, на фоне чего одышка усиливается: при нагрузке, в определенном положении (например, лежа), без видимых причин, на фоне простуды или кашля. Если есть связь с физическими нагрузками, не исключено присоединение сердечной недостаточности, о чем писала выше.

Анна Павловская, Дополнение ситуации.
Больному 85лет. При хождении по квартире на кухню, в туалет появляется отдышка. Дышит обогащенным кислородом воздух из оборудования 2 раза в день по 40мин. поток 2.5л/мин. Курит 3 раза в день. После курения наблюдается усиление отдышки.Может это является причиной ухудшения? Совместимы ли выше указанные препараты? Надо ли обязательно принимать спириву?

Анна Павловская, Дополнение ситуации.
Больному 85лет. При хождении по квартире на кухню, в туалет появляется отдышка. Дышит обогащенным кислородом воздух из оборудования 2 раза в день по 40мин. поток 2.5л/мин. Курит 3 раза в день. После курения наблюдается усиление отдышки. Может это является причиной ухудшения? Совместимы ли выше указанные препараты? Надо ли обязательно принимать спириву?

Максим Геннадьевич, Если пациент принимает бекламетазон, серетид, значит, вероятно, у него тяжелая степень течения ХОБЛ. В таких случаях принимается, согласно протоколу, именно тиотропия бромид (спирива), при более легком течении (легкое или среднетяжелая возможен прием ипратропия бромид). Одновременно принимать беродуал и спирива не нужно. Безусловно, курение - это основной фактор как развития самого ХОБЛ, так и его обострения. Пока будет провоцирующий фактор, стойкой ремиссии добиться не удастся, даже если принимать множество лекарств + с учетом возраста ситуация в любом случае протекает тяжелее, т. к. предположительно стаж заболеваний большой, т. к. такие люди "курят всю жизнь". Если одышка будет нарастать, может понадобиться госпитализация для введения гормоном парентерально.  

Максим Геннадьевич, Если одышка возникает при таких малых физических нагрузках, как хождение до туалета, то в первую очередь необходимо исключить сердечно-сосудистую патологию. А учитывая возраст, я бы рекомендовала госпитализацию в стационар для дообследования и проведения дифференциальной диагностики. В амбулаторных условиях это сделать достаточно сложно.
Курение нужно исключать. Это основной провоцирующий фактор при ХОБЛ.  
Спирива представляет собой М-холиноблокатор и действительно используется при тяжёлом течении ХОБЛ. Данный препарат значительно улучшает функцию лёгких и снижает риск обострения. При отказе от курения эффект может быть вполне неплохой.

Жанна, Можно. При столь коротком приеме метипреда, постепенная его отмена не требуется. Тем более с учетом его плохой переносимости, отмена препарата обоснована и целесообразна.

Александр, Для базисной ежедневной терапии ХОБЛ ингалятор серевент по 2 вдоха х 2 раза в день, длительно. Сальбутамол для снятия одышки. Упражнения на дыхательном тренажере "самоздрав" ежедневно по 20 - 25 минут.

Александр, Обострения бывают инфекционные и  неинфекционные. Если  есть лихорадка, выраженная одышка и ингаляторы не помогают, то необходима госпитализация, курс антибиотиков и гормональные препараты внутривенно. Если это аллергия или сердечная недостаточность, там другая тактика.  

Евгений Ивахненко, Сколько раз за сутки используете  беродуал?

Анна, Заменить можно на ДуоРесп спиромакс либо формисонид, + упражнения на дыхательном тренажере "самоздрав".

Алексей Смагин, Спасибо.