Шигеллез у детей. Лечение и диагностика

Причины шигеллеза

Описана причина шигеллеза была еще в девятнадцатом веке, но более точно роль микробов изучили уже в двадцатом весе. Сегодня открыто около 50 видов шигелл, которые могут быть опасны для человека. Шигеллезы относят к семейству энтеробактерий, и роду шигелл. Это особые палочки имеют закругленные концы, неподвижны и имеют особые лабораторные свойства, по которым их различают врачи микробиологических лабораторий.

Шигеллы обладают набором неприятных свойств, которые проявляют в организме человека – они имеют два вида токсина, которыми и повреждают организм – один из них вызывает поражение стенок кишечника, другой – поражает весь организм.

Шигеллы достаточно устойчивы к факторам внешней среды, воздействию физических, химических веществ и биологических препаратов. Они могут длительно сохранять активность в почве и продуктах питания, на посуде и предметах быта, свежих плодах. В этих условиях они могут сохранять активность в течении одной-двух недель, в канализационных стоках и фекальных водах выживают до месяца.

Шигеллы погибают под действием солнечных лучей и ультрафиолета в течение 10 минут, растворы дезинфектантов убивают их через 30 минут, при кипячении шигеллы гибнут мгновенно. Самыми устойчивыми к неблагоприятным факторам являются шигелы зоне, самыми неустойчивыми – шигеллы григорьева-шига, флекснери – занимают промежуточную позицию.
 
Как можно заразиться?

Источником инфекции может быть только человек больной острым или хроническим шигеллезом, а также люди-бактерионосители и выделяющие в окружающую среду микробы. Самыми опасными в плане заражения являются люди с легкими и стертыми формами, которые разносят шигеллы по местам общего пользования и инфицируют окружающие предметы при несоблюдении мер по гигиене.

Основным механизмом передачи инфекции является классический для кишечных инфекций фекально-оральный путь. При этом он реализуется через питание и воду, контактно-бытовым путем. Передается в основном эта инфекция через обсемененные микробами продукты питания и воду, грязные руки и постельное белье, игрушки, посуду, переносят инфекцию мухи. Особенно опасными в плане развития инфекции являются молочные и мясные продукты, салаты, ягоды и компоты.

Обычно регистрируются вспышки заболевания, которые связываются с одним и тем же продуктом или предприятием питания. При реализации водного пути роль играют дожди и паводки, аварии канализации и водопровода. Вспышки связаны с одним источником водоснабжения. Для детей актуальным становится и контактно-бытовой путь – через общие игрушки, постельное белье и предметы обихода.

Шигеллез является повсеместно распространенным кишечным заболеванием, особую актуальность имеющий в жарких странах Азии, Африки и Америки. В нашей стране шигеллез обычно поражает социально незащищенных детей и взрослых из домов ребенка или интернатов, детей с имеющимися хроническими заболеваниями, проживающих в общежитиях или временном жилье.

Среди заболевающих преобладают дети от двух до семи лет, они составляют до 70% от всех случаев болезни. Болезнь может возникать в любое время года, но пик ее приходится на лето и осень, когда жара и создаются условия для роста заболеваемости всеми видами кишечных инфекций. Основную роль в подъеме заболеваемости играют климат и увеличение объема потребления свежих плодов, купание в открытых водоемах, которые могут быть загрязнены сточными фекальными водами. Важную роль в повышении заболеваемости играет туризм.
Иммунитет после перенесенного шигеллеза нестойкий – он специфичен к определенному типу микроба, что может обуславливать повторные заражения этой инфекцией.
 
Что происходит при шигеллезе?

Входными воротами для инфекции служит ротовая полость. В желудке часть шигелл гибнет под действием желудочного сока, в результате чего выделяется токсин. Еще часть микробов погибает в тонкой кишке под действием желчи, выделяемой в просвет кишки из желчного пузыря. Остальные микробы проникают в концевые отделы толстой кишки, где размножаются и поражают стенки кишечника.

Кроме того, в процессе жизнедеятельности микробы выделяют ряд токсических веществ, которые попадают в кровь и вызывают проявления острого токсикоза, повреждая нервную систему, эндокринную и пищеварение. В тяжелых случаях происходит повреждение сердца и сосудов, почек и печени.

Шигеллезы классифицируются на типичную и нетипичную форму, при этом в атипичной форме выделяют бактерионосительство, стертую и бессимптомную болезни.

По степени тяжести шигеллез разделяют на легкий, среднетяжелый и тяжелый (с преобладанием токсикоза или местных нарушений).
 
Клинические проявления шигеллеза

При типичной форме дизентерии период инкубации длится от нескольких часов до недели, в среднем занимая два-три дня. Длительность этого периода зависит от вида микроба, его количества и степени патогенности возбудителя.

В начальном периоде характерно острое начало с нарастанием тяжести всех симптомов в первые один-два дня, у отдельных пациентов могут появляться незначительные явления продромального периода – слабость, общее недомогание, разбитость и нарушения аппетита.

В периоде разгара проявлений преобладают проявления интоксикации и поражения конечных отделов толстого кишечника (дистальный колит). У пациентов отмечается подъем температуры на протяжении двух-трех дней, могут быть рвота – однократная или повторная, головные боли.  При этом отмечаются боли  животе, которые преимущественно возникают слева, в подвздошной области. Они могут быть сначала постоянными, затем имеют характер схваткообразных, с усилением болей перед дефекацией. Стул становится более частым, жидким с примесью зелени, слизи, кровавых прожилок, но калового характера.

Постепенно через два-три дня стул меняется  - сокращается его объем и характер, он перестает быть каловым, становится слизисто-кровянистым, называемым в медицине «ректальным плевком». Из-за сокращения и спазма мышц в области нижнего отдела прямой кишки возникают тенезмы или ложные позы к дефекации, у детей это могут быть их эквиваленты с плачем и покраснением лица при стуле. После стула не возникает чувства облегчения, а постоянное натуживание и ложные позывы к дефекации могут приводить у детей к выпадению прямой кишки.

Дети бледные, с сухой кожей и утолщенным языком, втянутым животом и его болезненностью, урчанием и плеском по ходу толстого кишечника. При прощупывании выявляется малоподвижная, болезненная кишка, могут быть податливость ануса и проктит.

Явления интоксикации проявляются в виде слабости, вялости и сонливости, могут нарушаться кровообращение и выявляются признаки поражения сердца и почек. Острый период длится около пяти -десяти дней. При этом чем сильнее выражены местные проявления, тем сильнее будут выражены и симптомы интоксикации.

В периоде выздоровления состояние улучшается, появляется аппетит и понижается температура, стул становится редким и приобретает нормальный каловый характер. Постепенно восстанавливаются функции всех органов и систем, происходит освобождение кишечника от микробов.

К основным осложнениям шигеллеза относят развитие инфекционно-токсического шока, поражение почек с формированием их недостаточности, кровотечение из кишечника, перитонит и прободение кишки, нарушение микрофлоры кишки. Может быть также наслоение вторичной флоры с формированием пневмоний, отитов и пиелонефритов.
 
Методы диагностики

Основу диагностики составляют клинические проявления и эпиданамнез с указанием на неблагоприятную обстановку в регионе по шигеллезу. Также важными будут явления колита в комплекте с интоксикацией.

Основу же диагностики составляет выделение возбудителя из стула с определением его чувствительности к антибиотикам. Результаты предварительно получают на второй день, уточняют на 4-5 сутки. Дополнительно проводят копроцитограмму, выявляющую в кале слизь, гранулоциты нейтрофильного характера, отсутствие детрита и эритроциты.

Показаны экспресс-методы определения инфекции – по ним определяют антитела к шигеллам в крови, кале или моче.

По анализу крови выявляется лейкоцитоз, нейтрофиллез и ускорение соэ.

Методы лечения шигеллеза

Методы лечения шигеллеза должны быть комплексными, соответственно тяжести состояния и фазы инфекционного процесса, а также с учетом возраста ребенка и имеющихся у него заболеваний.

Лечение можно проводить как на дому так и в стационаре, кладут в больницу детей с средне-тяжелыми и тяжелыми формами, с отягощенным фоном или с осложнениями. Могут поместить в стационар детей и по эпидемическим показаниям – из детских коллективов закрытого типа.

Показан постельный режим на острый период заболевания, необходима щадящая диета с учетом потребностей и состояния малыша.  При легкой форме питание делают облегченным, так как большая часть кишечника сохраняет свою работоспособность. При более тяжелых формах решается индивидуально. Необходимо введение биопрепаратов и молочнокислых продуктов с полезной микрофлорой.

Важное значение играет борьба с возбудителем – необходимо назначение антибиотиков в случае тяжелых или смешанных инфекций, а также при наличии неблагоприятного болезненного фона. Обычно антибиотики дают через рот, уколы применяют при тяжелых формах и наличии рвоты, выраженной интоксикации и общего тяжелого состояния. Обычно назначают цефалоспорины курсом на неделю или более. При более легких формах назначают нитрофураны, препараты дают сроком на неделю.

В легких случаях назначают специфические бакериофаги, лактоглобулины и комплексный иммунный препарат. Дополняют их препаратами для коррекции микрофлоры – бифидумабактерин, линекс, бифиформ.

При токсикозе применяют спазмолитики, жаропонижающие и капельное ведение глюкозы с растворами реополиглюкина или других препаратов. Могут применять препараты по показаниям для поддержания жизненно важных функций организма. Применяют энтеросорбенты и препараты для коррекции обезвоживания при частом стуле.

При болевом синдроме назначают спазмолитики, при крови в стуле – витамин с, дицинон и викасол. Важное значение имеет и ферментная терапия для улучшения пищеварения. Полезными будут витамины и имуностимуляторы.
 
Диспансерное наблюдение и профилактика

После перенесенной дизентерии дети до двух лет наблюдаются у инфекциониста  течении полугода с контрольными посевами стула двукратно через каждые две недели и потом ежемесячно. Дети старше двух лет находятся под наблюдением три месяца с ежемесячным осмотром и контрольными анализами. Школьники находятся под наблюдением месяц с сдачей двух контрольных анализов.

Основу профилактики составляет санитарно-гигиеническое просвещение, соблюдение элементарных методов гигиены – мытье рук после туалета и перед едой, контроль за приготовлением пищи и соблюдением всех технологических норм, борьба с мухами и мусором, охрана питьевых источников водоснабжения.

Важно своевременно выявлять и изолировать людей, являющихся носителями шигеллеза до полного их излечения, изолировать их можно на дому или в стационаре, с проведением обязательных посевов и анализов.  Очагах инфекции проводится дезинфекция после выявления больного и после его выздоровления – заключительная. Контактных детей наблюдают на протяжении семи дней с ежедневным осмотром стула и измерением температуры. Посевы кала проводят однократно у всех контактных. По показаниям применяют профилактически дизентерийный бактериофаг по одной таблетке детям до трех лет, по две таблетки – детям старше двух лет два раза в неделю.