Железодефицитные состояния при беременности

В организме взрослой женщины в норме содержится от 3 до 5 грамм железа, распределенного среди циркулирующих эритроцитов крови и в виде запасов железа в печени, селезенке и костном мозге. В организм женщины железо может попадать только извне (с продуктами питания). Процесс всасывания железа в кишечнике достаточно сложный, ежедневно усваивается около 1 мг железа, но в то же время происходит и потеря ориентировочно такого же количества железа вместе со слущенными эпителиальными клетками желудочно-кишечного тракта. Поэтому, наличие в организме хороших депо (запасов) железа является очень важным атрибутом здоровья, так называемой «подушкой безопасности».

При беременности потребности организма в железе значительно возрастают, так как железо необходимо для роста и строения систем органов плода, усиления костномозгового кроветворения у будущей матери, формирования плаценты, роста мускулатуры матки с увеличением срока беременности. Возросшую потребность компенсирует увеличение всасывания железа в кишечнике. Однако, если беременная женщина не получает адекватного количества железа с пищей, либо не может его усвоить (нарушено всасывание в кишечнике), то запасы железа начинают быстро истощаться и возникает железодефицитное состояние.

В большинстве случаев запасы железа истощаются ко 2-3 триместру беременности, без профилактических и лечебных мероприятий переходя в манифестный дефицит железа. Нарушение всасывание железа может возникать при воспалительных или атрофических патологических процессах в тонком кишечнике, после перенесенных оперативных вмешательств (резекции тонкой кишки). При несоответствии между потребностью железа и возможностью его получить с пищей, либо невозможностью усвоить необходимое количество, всегда постепенно развивается и прогрессирует дефицит железа.

Среди железодефицитных состояний при беременности можно выделить 3 вида, которые представляют собой последовательные стадии единого патогенетического процесса, обусловленного дефицитом железа:

• Предлатентный дефицит железа. Начинает развиваться в самом начале истощения запасов железа. Никаких клинических проявлений и симптомов, позволяющих заподозрить начало формирования дефицита железа на данном этапе нет, диагностика возможна только лабораторным методом. Проводится лабораторная диагностика у женщин из групп риска по формированию железодефицитного состояния. К группам риска относятся женщины с длительными, обильными менструациями в анамнезе, имеющими ранее анемию и леченные по поводу анемического синдрома.
• Латентный дефицит железа. Если на предыдущей стадии не происходит своевременное пополнение запасов железа в организме, то дефицит железа переходит в следующую стадию, латентную. Латентный дефицит железа характеризуется истощением запасов железа, снижением его транспортного пула, но сохранением гемоглобинового резерва, то есть уровень гемоглобина еще находится в диапазоне нормы. Латентный дефицит железа проявляется сидеропеническим синдромом, то есть признаками тканевого дефицита железа: мышечная слабость, ломкость волос и ногтей, извращение вкуса (желание есть мел, пристрастие к острым, пряным блюдам). У некоторых женщин при латентном дефиците железа может не быть никаких клинических симптомов.
• Манифестный дефицит железа (железодефицитная анемия – ЖДА). Если в организме беременной женщины так и не произошло увеличение поступления железа извне, то дефицит железа еще более усугубляется, становится манифестным, и приводит к снижению уровня гемоглобина крови, то есть развитию железодефицитной анемии.

Железодефицитная анемия у беременных характеризуется снижением уровня гемоглобина менее 110 г/л (у беременных норма гемоглобина ниже, чем у небеременных женщин) в совокупности с явлениями дефицита железа.

Выделяют 3 степени тяжести железодефицитной анемии:

• Легкая степень тяжести соответствует уровню гемоглобина менее 110 г/л, но более 90 г/л.
• Средняя степень тяжести диагностируется при уровне гемоглобина более 70 г/л, но менее 90 г/л.
• Анемия тяжелой степени выставляется при снижении уровня гемоглобина менее 70 г/л.

Диагностика железодефицитных состояний при беременности основана на изучении жалоб беременной, анамнеза, клинической картины и дополнительных лабораторных методов обследования. Помимо показателей общего анализа крови оценивают показатели обмена железа, определяемые в биохимической лаборатории.

К показателям обмена железа относятся:

• сывороточное железо;
• ферритин;
• степень насыщения трансферрина железом;
• общая железосвязывающая способность сыворотки.

При наличии предлатентного дефицита железа никаких специфических жалоб пациентка не предъявляет. Поставить диагноз предлатентного дефицита железа можно при помощи лабораторных критериев: снижение уровня ферритина сыворотки крови при нормальном значении уровня сывороточного железа.

При диагностике латентного дефицита железа обращают на себя жалобы женщины в виде сидеропенического синдрома. Лабораторными критериями диагностики латентного дефицита железа являются признаки истощения запасов железа (снижение уровня ферритина, степени насыщения трансферрина железом), снижение уровня сывороточного железа.

При манифестном дефиците железа у беременной женщины развивается железодефицитная анемия. Появляются жалобы на общую слабость, головокружение, одышку при физической нагрузке, сохраняется ломкость волос и ногтей, извращение вкусовых ощущений. В общем анализе крови выявляется снижение уровня гемоглобина ниже нормы, гипохромия эритроцитов (уменьшение содержания гемоглобина в эритроците), микроцитоз эритроцитов (уменьшение красных кровяных телец в размерах). В сыворотке крови определяется снижение уровня сывороточного железа, ферритина, насыщения трансферрина железом, увеличение общей железосвязывающей способности сыворотки.

Лечение железодефицитных состояний при беременности является важной междисциплинарной задачей

Если своевременно не выявить и не назначить терапию при латентном дефиците железа, то у беременной женщины развивается железодефицитная анемия, которая негативно влияет на течение беременности, значимо повышает риск развития осложнений, таких как плацентарная недостаточность, задержка внутриутробного развития плода, инфекции различной этиологии, гипогалактия в послеродовом периоде. Терапия латентного и манифестного дефицита железа всегда включает назначение препаратов железа. Препараты железа могут назначаться перорально (внутрь), либо парентерально (внутривенно) – при тяжелой и среднетяжелой железодефицитной анемии. В случае выявления у женщины латентного дефицита железа целесообразно назначение 50-100 мг элементарного железа в сутки пероральным путем. Контрольные исследования гематологических и биохимических показателей проводят через 6 недель после начала терапии.

При лечении железодефицитной анемии назначают прием препаратов железа в лечебных дозах. Доза препарата рассчитывается индивидуально в зависимости от глубины дефицита железа по специальным формулам. При беременности и лактации во время терапии анемии поливитаминные препараты не отменяются. Во время терапии анемии у беременной женщины очень важен промежуточный лабораторный контроль для оценки эффективности лечения, как правило, его проводя 1 раз в 2-3 недели. В случае неадекватного, недостаточного увеличения уровня гемоглобина, принимается решение о замене лекарственного препарата или переходе на парентеральные формы. Ориентировочные сроки лечения железодефицитной анемии составляют 3-4 месяца, чтобы полностью насытить запасы железа, предотвратив рецидив анемии. Отдельное значение в лечении выделяют поиску и устранению очага хронической кровопотери или воспаления, чтобы остановить регулярные не физиологичные потери железа.

Среди лекарственных препаратов, применяемых для лечения железодефицитных состояний при беременности, выделяют 3 группы:

• Препараты железа для приема внутрь, содержащие двухвалентное железо. К таким препаратам относятся такие формы железа, как железа сульфат (Сорбифер дурулес, Тардиферон, Ферроплекс), железа глюконат (Ферронал), могут быть в сочетании с аскорбиновой кислотой, фолиевой кислотой.
• Препараты железа для приема внутрь, содержащие трехвалентное железо. В такой форме железо, как правило, легче переносится пациентами. Железо может быть в виде железа гидроксид полимальтозат (Феррум Лек, Мальтофер), железа протеин сукцинилат (Феллатум, Ферлатум Фол), часто в сочетании с фолиевой кислотой.
• Препараты железа для парентерального (внутривенного) применения. В такой форме железо выступает в виде железа гидроксид сахарозного комплекса (Ликферр, Венофер), железа гидроксид декстрана комплекса (Феррум Лек), железа карбоксимальтозат (Феринжект), железа олигоизомальтозат (Монофер).

Во время лечения препаратами железа важно соблюдать простые рекомендации по приему: не запивать препарат молочными продуктами, чаем или кофе, так как это может уменьшать всасывание железа в кишечнике. Обязательно соблюдение назначенной дозировки препарата лечащим врачом, при возникновении побочных эффектов самостоятельно препарат не отменяется, только после консультации специалиста.

Железо может поступать в организм только с пищей, поэтому роль питания в профилактике формирования железодефицитных состояний при беременности крайне важна. Основным источником железа из продуктов питания являются продукты, богатые гемовым железом, а именно продукты животного происхождения: говядина, печень, баранина, рыба, куриное мясо. Из этих продуктов всасывание железа максимально. Некоторые продукты растительного происхождения имеют в своем составе большое количество железа (овощи, фрукты, злаковые культуры), однако биодоступность железа из этих продуктов сравнительно невелика, по сравнению с гемовым железом.

Беременной женщине необходимо употреблять в пищу достаточное количество продуктов, богатых гемовым железом. Назначение всем женщинам на весь период беременности поливитаминных препаратов, содержащих минимум 20 мг железа в суточной дозе, достоверно снижает развитие латентного и манифестного дефицита железа. Своевременное проведение скрининговых исследований на выявление латентного и манифестного дефицита железа в ранних стадиях позволяет вовремя начать соответствующую терапию, предотвратив развитие тяжелой анемии, различных нарушений течения беременности, родов и послеродового периода.