Рак шейки матки

Советы специалистов
Рак шейки матки
Рак шейки матки уже многие годы занимает второе место по частоте среди злокачественных новообразований органов репродуктивной системы у женщин, уступая лишь раку молочной железы. В настоящее время четко прослеживается увеличение заболеваемости у молодых женщин до 40 лет. В этой статье мы расскажем о причинах возникновения рака шейки матки, факторах риска, диагностике, лечении и профилактике.
Если Вы не нашли ответ или Вам может быть полезна помощь врача - Вы можете обратиться к нашим специалистам и получить ответ в течение часа.
Задать вопрос врачу

Прочитав статью про рак шейки матки Вы узнаете:
  • 1
    Причины и факторы риска развития рака шейки матки
  • 2
    Симптомы рака шейки матки в зависимости от стадии
  • 3
    Диагностика рака шейки матки
  • 4
    Лечение
  • 5
    Профилактика
Причины и факторы риска развития рака шейки матки

На сегодняшний день доказано, что причиной данного заболевания служит вирус папилломы человека (ВПЧ). Как правило, при заражении ВПЧ иммунная система справляется с инфекцией, но у определенной части женщин подтипы ВПЧ 6 и 11 могут вызывать дисплазию шейки матки (предраковое состояние), а подтипы 16, 18, 31, 33 , 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 (их называют онкогенными)-тяжелую дисплазию и рак шейки матки, при этом более чем в 90% раковых опухолей шейки матки выявляют ДНК онкогенных типов ВПЧ 16 и 18. От момента заражения ВПЧ до возникновения злокачественной опухоли могут пройти многие годы, в этот период времени, необходимы регулярные профилактические гинекологические осмотры и цитологические исследования с поверхности шейки матки и цервикального канала (онкоцитология) с целью раннего выявления предраковых изменений эпителия шейки матки (дисплазии) и начальных стадий рака шейки матки.

Так как после заражения ВПЧ рак шейки матки развивается не у всех женщин, в возникновении заболевания играют роль и другие факторы риска, к которым относятся:

  1. Раннее начало (до 16 лет) половой жизни
  2. Ранняя беременность и ранние первые роды (до 16 лет)
  3. Наличие большого числа половых партнеров
  4. Мужской партнер с многочисленными половыми партнерами
  5. Другие инфекции, передающиеся половым путем
  6. Большое число родов (более 5)
  7. Аборты и воспалительные заболевания половых органов
  8. Ослабленный иммунитет или наличие иммунодефицита
  9. Перенесенные ранее рак наружных половых органов или влагалища
  10. Курение
Симптомы рака шейки матки

Развитие рака шейки матки происходит поэтапно:

  1. здоровый эпителий
  2. различные стадии дисплазии: тяжелая, умеренная или легкая
  3. развитие неинвазивного (0 стадия) рака (внутриэпителиальный рак)
  4. микроинвазивный рак
  5. клинический этап
Процесс перехода предракового состояния в рак шейки может занимать разное время и длиться от 2 до 14 лет. От момента образования нулевой стадии до 4 проходит от 1 до 2 лет. 0 стадия развития рака шейки матки: на этой стадии опухолевые клетки поражают только верхний эпителиальный слой, что характеризуется как преинвазивный рак. Это внутриэпителиальный рак, который не прорастает базальную мембрану эпителия. На этой стадии заболевание протекает, как правило, бессимптомно, возможны водянистые обильные выделения и контактные кровянистые выделения, диагностируется при цитологическом исследовании и кольпоскопии.

Первая стадия рака шейки матки: на данной стадии раковая опухоль проникает в строму шейки матки, но не глубже. Вторая стадия рака шейки матки: на данной стадии имеются серьезные изменения структуры органа, рак распространяется и поражает влагалище, матку. Эта степень рака может иметь 3 варианта:

  1. влагалищный, когда поражается верхние 2/3 влагалища
  2. параметральный, с распространением опухоли на параметрий
  3. маточный, при котором рак переходит на тело матки
Выживаемость со 2 стадией равна в среднем 50%

Третья стадия рака шейки матки: рак распространяется на таз, почки. Данный рак может протекать в таких формах:

  1. влагалищный, когда поражено все влагалище
  2. параметральный, при котором рак перешел из параметрия на малый таз
  3. метастатический, с отдельными метастазами лимфатических узлов в тазу.
Вероятность выживаемости при этой стадии не выше 30%

Четвертая стадия рака шейки матки: раковая опухоль прорастает в прямую кишку, кишечник, мочевой пузырь, происходит метастазирование по телу. Вероятность выживаемости в данном случае не выше 10%.

Каждая из четырех стадий делится на две подстадии (A и B), а каждая из подстадий IA и IB еще на две — IA1, IA2 и IB1, IB2. Опухоль, которую можно видеть невооруженным глазом, относится к стадии IB.

Возможные первые признаки рака шейки матки: выделения с примесью крови, розового или коричневого цвета, которые появляются в период между менструациями или у женщин, вошедших в климактерический период, воспалительные процессы (кольпит, цервицит), гнойные выделения, сопровождающиеся неприятным запахом, болезненные ощущения во время полового акта, изменения менструаций (становятся болезненными и более длительными).

Симптомы и признаки рака шейки матки на более поздних стадиях развития болезни: водянистые выделения, проблемы с мочеиспусканием (болезненное и частое), затруднения при дефекации, боли в тазу, увеличение и болезненность лимфатических узлов, отеки конечностей.

Диагностика рака шейки матки

Для раннего выявления микроинвазивного рака шейки матки необходимо проводить профилактические осмотры с цитологическим исследование соскоба шейки матки. Пап-тест (мазок по Папаниколау) позволяет выявлять предраковые процессы, раковые клетки при преинвазивном росте опухоли. Визуальный гинекологический осмотр в ранней стадии позволяет обнаружить или заподозрить рак шейки матки по внешнем признакам: изъязвлениям, изменению окраски шейки матки. Применяется также кольпоскопия (исследование, проводимое с помощью специального оптического прибора кольпоскопа), при которой возможно более детально изучить шейку матки, обнаружить фоновые процессы (дисплазию, лейкоплакию) и начальные проявления рака шейки матки. Расширенная кольпоскопия дает возможность выявить участок трансформации и произвести прицельную биопсию шейки матки для гистологического исследования. При подозрении на рак шейки матки обязательна ножевая биопсия шейки матки с выскабливанием цервикального канала. Интерпретация результатов биопсии - окончательный метод в диагностике рака шейки матки.

В инвазивной стадии (при экзофитном типе роста рака) на поверхности шейки матки определяются фибринозные наложения, опухолевидные разрастания красноватого, белесоватого, розовато-серого цвета, которые легко кровоточат при прикосновении. При эндофитном росте рака шейка матки становится увеличенной, приобретает бочковидную форму, неровную бугристую поверхность, неравномерную розово-мраморную окраску. При ректо-вагинальном исследовании в параметрии и малом тазу могут определяться инфильтраты.

Дополнительно при раке шейки матки проводится УЗИ малого таза, позволяющее определить стадию процесса и планировать объем вмешательства. Для исключения прорастания опухоли в смежные органы и выявления наличия отдаленных метастаз проводятся УЗИ мочевого пузыря и почек, цистоскопия, внутривенная урография, УЗИ брюшной полости, рентгенография легких, ирригоскопия, ректоскопия. При необходимости пациентки с выявленным раком шейки матки должны быть проконсультированы смежными специалистами.

Лечение рака шейки матки

Выбор метода лечения рака шейки матки зависит от стадии заболевания. При ранних стадиях рака шейки матки проводится преимущественно хирургическое лечение, метод и объем которого зависит от распространенности процесса.

Стадия I А1 (инвазивный рак). При этой стадии визуально опухоль не видна, но выявляется микроскопически. Раковый процесс поражает только шейку матки, имеет следующие размеры: менее 7 мм в ширину и менее 3 мм в глубину. Лечение предусматривает конизацию шейки матки в пределах здоровых тканей, либо гистерэктомию (удаление матки) у женщин пожилого возраста.

Процедура конизации шейки матки позволяет сохранить органы репродуктивной системы и вести половую жизнь в будущем. Если после данной процедуры у женщины через время диагностируют миому или рецидив рака шейки, то ей проводят полноценное удаление матки с придатками. Если рак шейки матки поражает кровеносные сосуды или лимфатические узлы, то выполняют тазовую лимфаденэктомию (удаление лимфатических узлов). Наличие хотя бы двух факторов риска является показанием к назначению послеоперационной лучевой терапии, иногда в сочетании с химиотерапией.

Стадия I А2 (инвазивный рак). Опухоль имеет размеры 3–5 мм в глубину и не более 7 в ширину. Визуально она также не выявляется. При этой стадии рака шейки матки молодым женщинам производится ампутация или конизация шейки матки, а пожилым - гистерэктомия, также в обязательном порядке делается тазовая лимфаденэктомия. Если плановое гистологическое исследование выявило наличие метастазов в лимфатических узлах, то назначается химиолучевая терапия.

Стадия I В1 - это видимая опухоль, размер которой не превышает 4 см. Лечение рака шейки матки при этой стадии может проходить двумя путями: хирургическое лечение (радикальная гистерэктомия с тазовой лимфаденэктомией), наружное облучение и брахитерапия (контактная лучевая терапия). В последнем случае брахитерапия проводится за 6–8 недель до операции.

Стадия I В2-IVА - это визуально различимая опухоль, размер которой 4 см. В данном случае также возможно опухолевое поражение параметрия стенок таза, влагалища, прямой кишки и/или мочевого пузыря. На данных стадиях рака шейки матки проводится химиолучевая терапия. Наружное облучение комбинируют с брахитерапией. Общая продолжительность терапевтического цикла не должна превышать 55 дней.

Стадия IVВ - рак шейки матки, подразумевающий любую степень распространенности и размеры опухоли, а также наличие отдаленных метастазов. Для лечения используются различные программы системной химиотерапии.

Доказано, что высокая эффективность достигается в ходе химиотерапии рака шейки матки препаратами на основе платины. Химиопрепараты принимаются в виде таблеток или вводятся парентерально (капельницы). В частности, хороший эффект дает лечение Цисплатином в комбинации с такими средствами как Топотекан, Паклитаксел, Гемцитабин и Винорелбин.

После курса лечения необходимо проходить регулярное обследование, которое в обязательном порядке должно включать в себя взятие мазка на исследование по Папаниколау. В первые два года после окончания лечения обследование необходимо проходить каждые три месяца. В течение следующих трех лет мазок берется раз в полгода и далее раз в год.

Профилактика рака шейки матки

Главный провоцирующий фактор рака шейки - это наличие в организме вируса паппилломы человека, поэтому первичная профилактика заключается в вакцинации. В России зарегистрированы для применения две вакцины против вируса папилломы человека и, следовательно, против рака шейки матки: двухвалентная Церварикс (защищает от ВПЧ 16 и 18 типов) и четырехвалентная Гардасил (защищает от типов ВПЧ 16, 18, 6 и 11). Наиболее эффективной считается вакцинация девочек в возрасте 10-14 лет, то есть до начала половой жизни, но ее проводят и женщинам до 26 лет. Вакцинация считается полной, если каждая из вакцин введена три раза в течение одного года, — после первой инъекции Гардасил через 2 и 6 мес, а Церварикс — через 1 и 6 мес. Благодаря вакцинации в крови формируется иммунный ответ, предупреждающий заражение вирусом. Это понижает риск заболевать раком шейки матки на 70%, но вакцинация эффективна против не всех типов ВПЧ, которые могут вызвать это заболевание, именно поэтому даже после вакцинации необходимо проходить скрининг рака шейки матки с обязательным цитологическим исследованием.

Необходимо также использовать барьерные методы контрацепции (презервативы) для предупреждения инфицирования вирумом папилломы человека и другими ЗППП (установлено, что барьерная контрацепция снижает риск развития рака шейки матки на 60%), отсрочить начало половой жизни, ограничить число половых партнеров, отказаться от курения.

Вторичная профилактика рака шейки матки включает в себя проведение планового цитологического исследования мазка из шейки матки (при посещении женщиной гинеколога дважды в год), выявление вируса папилломы, своевременная терапия воспалительных заболеваний, лечение дисплазии шейки матки (предракового состояния).

Прочитав статью про заболевание шейки матки Вы узнаете:
  • 1
    Основные факторы риска развития заболеваний шейки матки
  • 2
    Фоновые заболевания шейки матки: эрозия шейки матки; полипы шейки матки;лейкоплакия без атипии клеток.
  • 3
    Предраковые заболевания шейки матки: дисплазия шейки матки; лейкоплакия с атипией клеток; эритроплакия шейки матки.
Основные факторы риска развития заболеваний шейки матки:

  1. Травмы шейки матки во время родов и абортов
  2. Инфекции, передающиеся половым путем (хламидии, кокки, трихомонады, миколазмы и т.д.) вызывают воспаление и усиленное слущивание эпителия, под которым находятся незрелые клетки с повышенной восприимчивостью
  3. Вирусы. В настоящее время доказана связь между возникновением рака шейки матки и вирусом папилломы человека
  4. Нарушение гормонального баланса
  5. Нарушение местного иммунитета, который играет большую роль в процессах восстановления тканей
  6. Раннее начало половой жизни и ранняя первая беременность (до 15 лет)
  7. Табакокурение активное и пассивное
Фоновые заболевания шейки матки

Фоновыми называются заболевания и изменения влагалищной части шейки матки, при которых сохраняется нормоплазия эпителия. К этим заболеваниям относятся: эрозия шейки матки, полипы цервикального канала, лейкоплакия без атипии клеток и т. д. Фоновые заболевания могут появиться в любом возрасте. Фоновые процессы не являются сами по себе предраковыми состояниями, но на их фоне могут развиться патологические изменения.

Эрозия шейки матки

Эрозия шейки матки - это дефект слизистой многослойного плоского эпителия различного размера, расположенного от зоны трансформации на влагалищной части шейки матки. Эрозия шейки матки, как правило, диагностируется при осмотре на гинекологическом кресле с использованием зеркал. Для более детального обследования применяют кольпоскопию, метод осмотра шейки матки с лупой и пучком света, объединенные в специальный прибор (кольпоскоп). Существует простая кольпоскопия (простой осмотр слизистых) и расширенная кольпоскопия, то есть осмотр слизистых до и после проведения диагностических проб с 3% уксусной кислотой и раствором Люголя. Также при обнаружении эрозии шейки матки проводят обследование: мазки на флору, ПЦР или ИФА метод для выявления инфекции передающейся половым путем, бактериологический посев микрофлоры влагалища, цитологическое исследование, биопсия.

Виды эрозии шейки матки:

  1. Врожденная эрозия шейки матки может быть в подростковом и юношеском периодах, то есть в возрасте до 18-19 лет. Это физиологическое состояние когда зона трансформации опускается и соответственно цилиндрический эпителий находится на месте многослойного плоского. Такое расположение цилиндрического эпителия называется эктопией и ее относят к физиологическому состоянию. С увеличением возраста и началом половой жизни трансформация сдвигается в сторону цервикального канала. Лечение в данной ситуации не требуется.
  2. Истинная эрозия шейки матки - это дефект многослойного плоского эпителия, чаще на задней губе шейки, ярко – красного цвета, с четкими краями. Существует истинная эрозия не более 2-х недель, а потом наступает ее самоизлечение, когда эрозированная поверхность покрывается многослойным плоским эпителием, либо наползает цилиндрический эпителий из цервикального канала, т.е. происходит эктопия. Жалобы при истинной эрозии шейки матки обычно на кровотечение при половом акте, реже на слизисто - гнойные выделения.
  3. Псевдоэрозия или эктопия - это состояние шейки, когда чаще всего гинекологи диагностируют эрозию шейки матки. При осмотре в зеркалах эктопия выглядит как участок красного цвета, чаще на задней губе. Как правило, псевдоэрозия протекает бессимптомно и обнаруживается при профилактическом осмотре. Эктопия редко перерождается в рак, но при наличии в организме ВПЧ высокого онкогенного риска вероятность такого развития событий увеличивается во много раз.
Методы лечения эрозии шейки матки

Так как эрозия шейки матки представляет собой незаживающую рану за счет хронического процесса, то эрозии надо лечить, как и любое воспаление, антибактериальными препаратами,исходя из выявленной инфекции, с учетом чувствительности к ним. Проводят также коррекцию гормональных нарушений. Лечение эрозии шейки матки у подростков и нерожавших женщин - щадящими методами - консервативно, либо с использованием прижигающих растворов. Хирургические методы лечения проводятся в первую фазу цикла, сразу после месячных, к ним относятся:

  1. Диатермокоагуляция - это самый дешевый и часто применяемый метод лечения эрозии шейки матки, но возникающий ожог тканей приводит к рубцовым изменениям шейки
  2. Лазерокоагуляция - участок эрозии подвергается воздействию лазерного луча, коагулируя при этом патологические клетки
  3. Криодеструкция - замораживание жидким азотом эрозированной поверхности. Под воздействием низкой температуры наступает гибель патологических клеток
  4. Радиоволновое лечение считается самым щадящим методом по отношению к тканям шейки матки. Это возможность снятия слоя поврежденных клеток без поражения базальной мембраны. Метод нетравматичен, исключается электроожог, не оставляет струпов и рубцов, что позволяет сократить сроки заживления до 3—5 недель, возможно применение у нерожавших.
Полипы цервикального канала

Это достаточно часто встречающееся заболевание в гинекологии, чаще всего полипы имеют доброкачественный характер, высок риск возникновения рака шейки матки при наличии в организме ВПЧ высокого онкогенного риска.

Единственным симптомом, как правило, является кровотечение. Обычно кровотечение может возникать после полового акта или спонтанно при инфицировании, изъязвлении или некрозе полипа. Самая тяжелая причина кровотечения - это возможное озлакачествление и распад опухоли.

При осмотре в зеркалах и вагинально видно опухолевидное образование ножка которого локализована в цервикальном канале и растет в просвет канала. Чаще полип бывает одиночным, но может быть и множественный полипоз.

Диагностика: осмотр в зеркалах и вагинально, цервикоскопия и гистероскопия, цитологическое исследование, биопсия. Лечение полипа заключается в удалении и коагуляции основания его ножки, выскабливании слизистой цервикального канала.

Лейкоплакия шейки матки

Лейкоплакия шейки матки - это ограниченный процесс пролиферации и ороговения многослойного эпителия шейки матки. Лейкоплакия может развиваться из эрозии и представляет собой уплотнение на шейке матки в виде белого пятна. Лейкоплакия также может прогрессировать с развитием предраковых состояний.

Формы лейкоплакии шейки матки:
  1. Простая лейкоплакия, при этом имеется утолщение и ороговение поверхностных слоев эпителия, изменений базального и парабазального слоев нет
  2. Пролиферативная лейкоплакия, когда нарушается дифференцировка и пролиферация клеток всех слоев с атипизацией клеточного состава (предраковое состояние)
Чаще клинические симптомы отсутствуют и обнаруживают лейкоплакию при профилактическом осмотре шейки матки в зеркалах. Реже могут быть контактные кровотечения (после полового акта) или бели с неприятным запахом.

Диагностика: осмотр в зеркалах, кольпоскопия, цитологическое и гистологическое исследование.

Лечение: в первую очередь необходимо лечение заболевания, которое привело к лейкоплакии, далее, если это простая лейкоплакия, можно использовать для удаления очагов химическую коагуляцию, криодеструкцию, радиоволновую деструкцию, лазерокоагуляцию, диатермокоагуляцию.

Если лейкоплакия пролиферативная, то есть в сочетании с дисплазией шейки матки, производят конизацию или ампутацию шейки матки.

Предраковые заболевания шейки матки

Предраковые заболевания шейки матки - это ряд патологических состояний, которые при определенных условиях могут трансформироваться в рак шейки матки. К ним относятся дисплазия, лейкоплакия с атипией, эритроплакия и т. д. Отличительной особенностью предраковых заболеваний шейки матки является то, что они протекают с дисплазией эпителия, то есть его гиперпластической трансформацией, пролиферацией, нарушением дифференцировки, созревания и эксфолиации, но, в отличие от рака шейки матки, все эти клеточные изменения ограничены пределами базальной мембраны.

Эритроплакия шейки матки

Эритроплакия - это предраковое заболевание шейки матки, протекающее с атрофией поверхностного и промежуточного слоем многослойного плоского эпителия; гиперплазией базального и парабазального слоев с наличием атипических клеток. Эритроплакия шейки матки, как правило, протекает бессимптомно и обнаруживается во время планового гинекологического осмотра, иногда присутствуют жалобы на слизисто - гнойные бели или кровянистые выделения после полового акта. При осмотре шейки матки в зеркалах обнаруживают цервицит и кольпит. Эритроплакия шейки матки имеет вид ярко - красных участков, с четкими, но неровными контурами, поверхность блестящая, легко кровоточащая.

Диагностика: осмотр шейки матки в зеркалах, расширенная кольпоскопия, цитологическое исследование, по показаниям - биопсия.

Лечение эритроплакии шейки матки: в первую очередь, при необходимости, проводят противовоспалительное лечение в течении 1-3-х циклов. Если состояние шейки матки не меняется, используют для удаления очагов эритроплакии химическую коагуляцию, радиоволновую деструкцию, лазерокоагуляцию, диатермокоагуляцию.

Дисплазия шейки матки

Дисплазия - это структурные патологические изменения слизистой оболочки шейки матки на клеточном уровне. Наиболее часто этот диагноз подтверждается у женщин в репродуктивном возрасте. Чем раньше будет обнаружена дисплазия, тем меньше риск перехода процесса в раковый. Прогноз зависит от степени дисплазии шейки матки.

Выделяют 3 степени дисплазии шейки матки в зависимости от глубины патологического процесса:

  1. Легкая дисплазия шейки матки (CIN I, дисплазия І) - изменения в строении клеток выражены слабо и затрагивают нижнюю треть многослойного плоского эпителия
  2. Умеренная дисплазия шейки матки (CIN II, дисплазия ІІ) - изменения в строении клеток наблюдаются в нижней и средней трети толщи плоского эпителия
  3. Тяжелая дисплазия шейки матки или неинвазивный рак (CIN III, дисплазия ІІІ) - патологические изменения во всей толще эпителиальных клеток, но не распространяются на сосуды, мышцы, нервные окончания, как при инвазивном раке шейки матки
Дисплазия шейки матки, как правило, не дает самостоятельной клинической картины. При присоединении микробной инфекции, появляются симптомы кольпита или цервицита: жжение или зуд, выделения из половых путей, иногда с примесью крови. Болевые ощущения при дисплазии шейки матки практически всегда отсутствуют. Дисплазия шейки матки может самостоятельно регрессировать после лечения воспалительных процессов, но чаще всего процесс дисплазии шейки матки носит прогрессирующее течение.

Диагностика дисплазии шейки матки: осмотр шейки матки в зеркалах, кольпоскопия, цитологическое и гистологическое исследование, ПЦР для выявления ВПЧ-инфекции, установления штаммов вируса и вирусной нагрузки, что позволяет определить выбор метода лечения и тактику ведения пациентки с дисплазией шейки матки.

Выбор метода лечения дисплазии шейки матки зависит от степени дисплазии, возраста женщины, размера зоны поражения, сопутствующих заболеваний, необходимостью сохранить репродуктивную функцию.

Лечение дисплазии шейки матки: при степени дисплазии І и ІІ, небольших размерах зоны поражения и молодом возрасте пациентки часто выбирается выжидательная тактика, так как высока вероятность самостоятельного регресса дисплазии шейки матки. Цитологические исследования при этом проводятся каждые 3-4 месяца и при получении двух положительных результатов, подтверждающих наличие дисплазии шейки матки решается вопрос о необходимости хирургического лечения. Лечением дисплазии ІІІ занимаются онкогинекологи, с использованием одного из хирургических способов.

К методам хирургического вмешательства при дисплазии шейки матки относятся: деструкция (удаление) атипичного участка с помощью криотерапии (воздействия жидким азотом), электрокоагуляции, радиоволновой терапии, лазера, а также оперативное удаление зоны дисплазии (конизация) или всей шейки матки (ампутация).

Для профилактики дисплазии шейки матки и ее рецидивов рекомендуется своевременное лечение инфекций, передающихся половым путем, включение в рацион питания всех микроэлементов и витаминов, отказ от табакокурения, при случайных половых контактах - применение барьерных методов контрацепции, регулярное наблюдение у гинеколога (2 раза в год) с цитологическим исследованием соскоба с шейки матки.

Если у вас есть вопросу врачу, вы можете задать его прямо сейчас. Лучшие специалисты нашего сайта готовы предоставить профессиональную консультацию.

Оставляйте комментарии к статье, мы ответим на ваши вопросы.

Дата публикации: 23.05.2017 19:56

Просмотров: 610

Проголосуйте за статью
Рейтинг: 5, Голосов: 1

Была ли полезна вам статья про Рак шейки матки?


Добавить комментарий
Имя:
Email:
Комментарии