Внематочная беременность

Внематочная беременность - это беременность, при которой прикрепление оплодотворенной яйцеклетки происходит вне полости матки. Существует несколько классификаций внематочной беременности. По локализации плодного яйца различают трубную беременность, яичниковую, брюшную, межсвязочную, шеечную и беременность в рудиментарном роге матки.

Трубная беременность характеризуется расположением плодного яйца в маточной трубе, это наиболее часто встречаемая форма - более 97% всех случаев внематочной беременности. В свою очередь трубную беременность разделяют на ампулярную, истмическую и интерстициальную. Яичниковая беременность встречается достаточно редко - в 0,2 - 1,3% случаев, ее подразделяют на интрафолликулярную, когда яйцеклетка оплодотворяется внутри овулированного фолликула и овариальную - плодное яйцо фиксируется на поверхности яичника.

Брюшная беременность встречается в 0,1 - 1,4% случаев и развивается при выходе плодного яйца в брюшную полость, где оно прикрепляется к брюшине, сальнику, кишечнику и т.д. Шеечная беременность встречается в 0,1 - 0,4% случаев и возникает при имплантации плодного яйца в область цилиндрического эпителия канала шейки матки, как правило, данная беременность заканчивается обильным кровотечением в результате разрушения тканей и сосудов, вызванного глубоким проникновением в мышечную оболочку шейки матки ворсин плодного яйца. Внематочная беременность в добавочном роге матки встречается в 0,2 - 0,9% случаев и развивается при аномалиях строения матки.

Интралигаментарная внематочная беременность встречается в 0,1% случаев и характеризуется развитием плодного яйца между листками широких связок матки, куда оно имплантируется при разрыве маточной трубы. По стадиям протекания внематочной беременности различают прогрессирующую беременность, прерывающуюся по типу трубного аборта или разрыва трубы и прерванную беременность.

Причины внематочной беременности

• Перенесенные или хронические воспалительные заболевания матки, ее придатков и мочевого пузыря. Воспаления могут привести к фиброзу, рубцовым изменениям, а также появлению спаек, в результате чего происходит сужение маточных труб и нарушение их транспортной функции, формирование ложного хода, изменение реснитчатого эпителия, таким образом прохождение яйцеклетки по трубам затруднено.
• Оперативные вмешательства на маточных трубах в анамнезе, риск развития внематочной беременности увеличивается после любого хирургического вмешательства.
• Врожденные нарушения строения маточных труб, препятствующие попаданию яйцеклетки в полость матки.
• Гормональные нарушения, которые способствуют сужению просвета трубы и, следовательно, изменению перистальтики (эндокринные расстройства, гормональные виды контрацепции и т.д.).
• Применение внутриматочной спирали как метода контрацепции.
• Наружные формы генитального эндометриоза.
• Спаечный процесс в малом тазу.
• Опухоли маточных труб и яичников, наличие которых значительно ухудшает проходимость труб.
• Длительное лечение бесплодия гормональными препаратами, стимуляция овуляции, вспомогательные методы репродукции.
• Туберкулез придатков матки.
• Ранее перенесенные прерывания беременности, выскабливания полости матки с диагностической целью.
• Внематочная беременность в прошлом.

Симптомы внематочной беременности

Признаками возникновения и развития внематочной беременности могут служить следующие проявления: задержка менструации, мажущие кровянистые выделения, болевые ощущения внизу живота, нагрубание молочных желез, тошнота, рвота, отсутствие аппетита и т.д. Клиническая картина внематочной беременности зависит от локализации плодного яйца, срока беременности, стадии протекания и формы прерывания беременности.

При прогрессирующей трубной беременности специфические признаки могут отсутствовать, заподозрить внематочную беременность можно при гинекологическом осмотре и проведении ультразвукового исследования. Прерывание трубной беременности может протекать в форме трубного аборта или разрыва трубы, как правило, прерывание происходит на сроке 6 - 8 недель беременности.

Прерывание трубной беременности в форме разрыва маточной трубы, как правило, характеризуется резким началом и резким ухудшением самочувствия, сопровождается симптомами внутрибрюшного кровотечения. Характерна резкая боль внизу живота, которой предшествуют менее выраженные схваткообразные боли, боль может отдавать в задний проход, ноги и поясницу. Отмечается понижение артериального давления, слабость,частый пульс слабого наполнения, возможна потеря сознания.

Прерывания трубной беременности по типу трубного аборта, как правило, характеризуется медленным развитием заболевания, периодическими болями внизу живота, мажущими кровянистыми выделениями из половых путей, периодическим ухудшением общего самочувствия (головокружение, слабость, тошнота, потеря сознания).

Яичниковая беременность, как правило, на первых порах протекает без какой-либо негативной симптоматики. Симптомы яичниковой беременности начинают проявляться, когда размеры эмбриона достигают критических параметров и стенки яичника не в состоянии растягиваться дальше, достигнув своего предела. К ним относятся: мажущие кровянистые выделения из влагалища, сильные боли внизу живота, боль точечная, локализующаяся в месте развития беременности, приступ может длиться от нескольких минут до нескольких часов (на фоне приступа появляется слабость, головокружение, тошнота), резкое падение артериального давления, появление болезненной дефекации. При разрыве органа открывается внутреннее кровотечение, боль становится интенсивнее,возможна потеря сознания от болевого шока, также возможно повышение температуры тела.

Брюшная беременность, как правило, прерывается на ранних сроках и проявляется крайне выраженным кровотечением и сильной болью в животе. Шеечная беременность на ранних сроках протекает бессимптомно, затем появляются мажущие кровянистые выделения, чаще после полового контакта. Болевой синдром присутствует крайне редко.

Беременность в рудиментарном роге прерывается до 15 - 16 недель, на ранних сроках симптомы практически отсутствуют, а в момент прерывания возникают сильная боль внизу живота и интенсивное кровотечение. Межсвязочная беременность может сохраняться до пяти месяцев, при прогрессировании беременности клинические признаки, как правило, отсутствуют. При прерывании такой беременности возникает обильное кровотечение, вызванное разрывом широкой связки.

Диагностика внематочной беременности

При подозрении на внематочную беременность в первую очередь проводится гинекологический осмотр, в процессе которого может быть выявлено несоответствие матки предполагаемому сроку беременности, наличие опухолевидного образования (при трубной, яичниковой и межсвязочной беременности - сбоку от матки, при брюшной форме - в любом сегменте брюшной полости). При шеечной беременности пальпируется увеличенная колбовидная шейка матки. Беременность в рудиментарном роге может проявляться выпиранием одной части матки.

Ультразвуковое исследование является одним из важнейших методов диагностики внематочной беременности, более предпочтительной в данной ситуации является трансвагинальная эхография. Ультразвуковыми критериями внематочной беременности являются: увеличение матки при отсутствии органических изменений в миометрии или маточной беременности, утолщение срединного М-эха, выявление в проекции придатков матки образований с негомогенной эхо-структурой и повышенным уровнем звукопоглощаемости, наличие свободной жидкости, выявление вне полости матки плодного яйца с живым эмбрионом.

Для внематочной беременности характерно отставание показателей ХГЧ от предполагаемого срока беременности, поэтому для диагностики достаточно часто используют анализ крови на ХГЧ. При задержке менструации семь и более дней и отсутствии плодного яйца в полости матки по данным ультразвукового исследования необходимо определить уровень ХГЧ в крови. При задержке менструации менее семи дней, когда при ультразвуковом исследовании плодное яйцо еще можно не увидеть в матке, а так же при нерегулярном менструальном цикле необходимо оценить уровень ХГЧ в динамике, для этого необходимо сдать анализ дважды с интервалом в 48 часов. При маточной беременности показатель гормона беременности должен как минимум удвоиться.

Для диагностики внематочной беременности также используют общий анализ крови (для внематочной беременности характерно увеличение числа лейкоцитов и СОЭ, при кровотечении - уменьшение гемоглобина и эритроцитов), пункцию Дугласова пространства через задний свод влагалища и диагностическую лапароскопию.

Лечение внематочной беременности

Лечение внематочной беременности проводится только хирургическим путем. При трубной беременности оперативное вмешательство может быть как лапароскопическим, так и лапаротомическим.

Лапароскопические операции при внематочной беременности могут быть двух видов:

• Тубэктомия - удаление маточной трубы.
• Туботомия - сохранение маточной трубы при удалении плодного яйца.

Выбор метода зависит от клинической ситуации и степени осложнения внематочной беременности. При сохранении маточной трубы повышается риск возникновения внематочной беременности повторно в этой трубе.

Выбор метода лечения внематочной беременности зависит от многих факторов. В первую очередь оценивается целесообразность сохранения трубы, которая зависит от структурных изменений в стенке трубы. Также учитывается намерение пациентки в дальнейшем планировать беременность. Если внематочная беременность возникла в трубе повторно, то необходимо данную трубу удалять. При интерстициальной беременности также, как правило, показано удаление трубы. В редких случаях, особенно при повторной внематочной беременности и удовлетворительном состоянии больной, может быть применена имплантация трубы в матку. При большой кровопотере проводится полостная операция (лапаротомия) и удаление маточной трубы.

При редких формах внематочной беременности объем оперативного вмешательства определяется индивидуально в зависимости от поражения органов (возможно полное удаление или органосохраняющая операция).

Лечение яичниковой беременности небольшого срока проводится путем резекции яичника, при большом сроке беременности проводят удаление яичника. Лечение беременности в рудиментарном роге заключается в удалении рудиментарного рога с прилегающей маточной трубой. При интралигаметарной беременности вначале рассекается брюшина широкой связки над гематомой, которая удаляется вместе с плодным яйцом, затем производится сальпингоэктомия. При шеечной беременности, как правило, проводят экстирпацию матки без придатков. Объем хирургического вмешательства при брюшной беременности определяется локализацией плаценты, может потребоваться ушивание или резекция органа, наложение кишечного анастомоза и т.д.

Поздняя диагностика внематочной беременности приводит к тяжелым последствиям для женского организма, органоуносящие операции приводят к снижению репродуктивного здоровья и зачастую становятся причиной бесплодия.

В норме, во время овуляции происходит выход яйцеклетки из доминантного фолликула и попадает в маточную трубу, где встречается со сперматозоидом и происходит  оплодотворение, затем оплодотворенная яйцеклетка проходит по маточной трубе к полости матки, где происходит имплантация в подготовленный эндометрий. По некоторым причинам имплантация может произойти вне полости матки, в этом случае идет речь о внематочной беременности.

Классификация внематочной беременности

Выделяют несколько типов внематочной беременности, в зависимости от места прикрепления оплодотворенной яйцеклетки:

• Трубная беременность.Оплодотворенная яйцеклетка может имплантироваться в ампулярном отделе маточной трубы, в области трубного перешейка, в фимбриальном отделе или в интерстициальном сегменте. Этот вид эктопической беременности встречается наиболее часто, в 98% всех случаев внематочной беременности.
• Локализация плодного яйца в области яичника – яичниковая беременность.Оплодотворение происходит не в маточной трубе, а непосредственно у места выхода яйцеклетки из фолликула. Прикрепление трофобласта происходит непосредственно к капсуле яичника.
• Внематочная беременность в области шейки матки.Этот вид эктопической беременности возникает при неподготовленности эндометрия к имплантации, оплодотворенная яйцеклетка не может прикрепиться в полости матки и устремляется к маточному зеву, где и происходит имплантация. Это один из наиболее опасных видов внематочной беременности ввиду высокого риска развития ДВС-синдрома (диссеминированного внутрисосудистого свертывания) из-за высвобождения большого количества тромбопластина из шейки матки.
• Брюшная беременность.В данном случае оплодотворенная яйцеклетка выходит в брюшную полость и имплантируется в брюшной полости на брюшине или любом органе брюшной полости. В истории имеются случаи благополучного вынашивания плода в брюшной полости, но такие случаи казуистически редки.

Причины и факторы риска развития внематочной беременности

К наиболее частым факторам, которые могут приводить к развитию внематочной беременности, являются следующие:

• Бесплодие и ранее перенесенная эктопическая беременность в анамнезе женщины.
• Беременность, наступившая в результате стимуляции овуляции. Если беременность наступила после стимуляции овуляции клостилбегитом, то требуется ранняя диагностика беременности по УЗИ и обязательное подтверждение анализом крови на ХГЧ, чтобы своевременно диагностировать возможную эктопию плодного яйца.
• Аборт в анамнезе. После аборта возникают дизгормональные нарушения в организме, препятствующие нормальному течению циклических процессов в эндометрии (пролиферация, секреция, десквамация). Так же часто возникают осложнения инфекционного характера – постабортный эндометрит, в результате воспаления эндометрий не может выполнять свою функцию по имплантации оплодотворенной яйцеклетки.
• Перенесенные воспалительные заболевания матки, яичников и маточных труб (эндометрит, сальпингоофорит, аднексит), которые провоцируют спаечный процесс в маточных трубах.Воспалительно измененные маточные трубы не могут совершать адекватных перистальтических движений, которые необходимы для продвижения оплодотворенной яйцеклетки в полость матки, в результате этого время прохождения по маточной трубе удлиняется и плодное яйцо может имплантироваться в маточной трубе.
• Использование внутриматочной контрацепции. Случаи возникновения беременности на фоне внутриматочной контрацептивной системы очень редки, но в этом случае риск возникновения внематочной беременности повышен, так как прикреплению зиготы в полости матки препятствует внутриматочная спираль.
• Перенесенные ИППП, особенно хламидиоз, гонорея и трихомониаз, так как эти инфекции зачастую вызывают образование спаек в маточных трубах и между органами брюшной полости, что препятствует продвижению оплодотворенной яйцеклетки к эндометрию.
• Эндометриоз в анамнезе.Эндометриоидные очаги могут препятствовать нормальной имплантации оплодотворенной яйцеклетки, а так же вызывают гормональные нарушения в организме женщины.

Клиническая картина

Патогномоничных симптомов, указывающих на наличие внематочной беременности, не существует, поэтому по клинической картине можно лишь предполагать наличие данной акушерской патологии. Женщина может предъявлять жалобы на неспецифические симптомы беременности: недомогание, сонливость, тошнота, рвота, непереносимость запахов, изменение вкусовых пристрастий.

Боль в животе часто локализованная, при трубной беременности болевые ощущения проецируются внизу живота с одной из сторон. Интенсивность болей нарастает, это связано с растяжением маточной трубы растущим плодным яйцом.

Прервавшаяся внематочная беременность вызывает бурную клиническую картину. Прерывание внематочной беременности может произойти по типу трубного аборта – плодное яйцо отслаивается от маточной трубы и выходит в маточную полость. Это благоприятный вариант прерывания эктопической беременности. Вторым способом прерывания внематочной беременности является разрыв маточной трубы. Это тяжелое осложнение сопровождается массивным кровотечением, коллаптоидным состоянием женщины, интенсивной болью внизу живота и требует незамедлительного хирургического вмешательства по жизненным показаниям. При разрыве маточной трубы необходимо удаление этой маточной трубы с обязательной оценкой проходимости оставшейся трубы, чтобы в дальнейшем избежать повторения внематочной беременности.

Диагностика

В первую очередь производят оценку жалоб женщины и анамнез заболевания, уточняется дата последней менструации, и выполняют подсчет предположительного акушерского срока беременности.

Во время гинекологического осмотра обращает на себя внимание не увеличенная (или слегка увеличенная за счет гиперплазии эндометрия) матка, которая не соответствует сроку беременности. Признаки беременности в виде цианотичности слизистой оболочки влагалища и вульвы присутствуют. При бимануальном исследовании в области маточной трубы (шейки матки или яичника) пальпируется объемное образование, болезненное при смещении маточной трубы в сторону. Такой осмотр проводят крайне осторожно, чтобы не спровоцировать разрыв маточной трубы. Тест на беременность при эктопической беременности, как правило, положительный, в некоторых случаях может быть сомнительным с бледной второй полосой.

У женщины при внематочной беременности могут наблюдаться ациклические кровяные выделения, что зачастую становится поводом обращения за медицинской помощью и ошибочно может быть расценено как угроза прерывания маточной беременности.

При исследовании крови на ХГЧ (хорионический гонадотропин человека) выявляется несоответствие уровня ХГЧ сроку беременности по менструации. При нормальном течении маточной беременности плодное яйцо должно визуализироваться в полости матки при уровне ХГЧ от 1000 МЕ/мл.

Золотым диагностическим стандартом служит УЗИ

При эктопической беременности на УЗИ в полости матки не определяется плодное яйцо, а в области маточных придатков может определяться объемное образование. Если уровень ХГЧ является диагностически значимым для беременности, а на УЗИ в полости матки не определено плодное яйцо, то принимается решение о целесообразности диагностической лапароскопии, которая может перейти в лечебную манипуляцию. Пункция заднего свода влагалища применяется в отделениях неотложной помощи для диагностики поздней стадии внематочной беременности. Появление при пункции заднего свода (кульдоцентеза) не сворачивающейся крови является неблагоприятным прогностическим признаком и служит показанием к операции.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику при внематочной беременности проводят с любой острой гинекологической и хирургической патологией: перекрут кисты яичника, некроз миоматозного узла, гнойный сальпингоофорит, аппендицит, острый холецистит. А так же необходимо дифференцировать это состояние с маточной беременностью.

Медицинская тактика

Медицинская тактика зависит от срока диагностики эктопической беременности и может включать консервативные или хирургические лечебные мероприятия. При ранней диагностике внематочной беременности могут оказаться эффективными консервативные медикаментозные мероприятия, позволяющие сохранить репродуктивную функцию в полном объеме в дальнейшем. К таким консервативным мероприятиям относят подведение к плодному яйцу под контролем УЗИ простагландинов и метотрексата, которые вызывают лизис плодного яйца и восстанавливает проходимость маточной трубы. Консервативные лечебные мероприятия обязательно проводятся под контролем УЗИ и уровнем ХГЧ. При их неэффективности и прогрессировании внематочной беременности лечебная тактика изменяется на хирургическую.

Хирургическое вмешательство может быть выполнено из лапароскопического доступа, но в некоторых случаях необходимо выполнять лапаротомию. В зависимости от состояния и жизнеспособности маточных труб может быть выполнена сальпинготомия или сальпингоэктомия. При впервые возникшей внематочной беременности у молодой не рожавшей женщины максимально стараются выполнить органосохраняющую операцию. При лапароскопии может быть выполнено выдавливание плодного яйца, при этом сальпинготомия не выполняется.

Профилактика внематочной беременности

Профилактические мероприятия включают, прежде всего, своевременное лечение острых воспалительных заболеваний внутренних половых органов, чтобы не допустить переход воспалительного процесса в хроническую стадию и препятствовать образованию спаек. Обязательно следует ответственно подходить к мероприятиям по планированию беременности, избегать искусственного прерывания беременности (особенно впервые возникшей), своевременно корригировать гормональные нарушения.

При планировании беременности после внематочной, особенно если было удаление маточной трубы (тубэктомия), следует обязательно убедиться в проходимости маточной трубы на этапе планирования, чтобы снизить риск повторения развития эктопии плодного яйца. Если были обнаружены ИППП, то требуется пройти комплексное их лечение, так как наличие инфекции может стать причиной развития повторной внематочной беременности или привести к инфицированию плода и самопроизвольному прерыванию беременности.

На этапе планирования у женщин с осложненным акушерским анамнезом в плане внематочной беременности и спаечного процесса обязательным мероприятием является гистеросальпингография. Этот метод диагностики применяется для оценки проходимости маточных труб, он основан на прохождении контрастного вещества по маточной трубе из полости матки и попадание его в брюшную полость. По данным гистеросальпингографии можно сделать вывод о наличии спаек в маточных трубах, которые будут препятствовать продвижению яйцеклетки по маточной трубе.

При повторно возникшей внематочной беременности маточная труба, как правило, подлежит удалению и планирование дальнейшей беременности должна происходить после тщательного обследования, в некоторых случаях потребуются вспомогательные репродуктивные технологии – ЭКО.