Бронхиальная астма у детей

Основой развития бронхиальной астмы у детей является гиперреактивность дыхательных путей в ответ на действие внешнего раздражителя (ирританта). Под гиперреактивностью бронхиального дерева понимают чрезмерное неадекватное сокращение гладкой мускулатуры бронхов, повышение слизистой секреции в просвет бронха, развитие отека и воспалительной инфильтрации тканей. В основе развития гиперреактивности бронхиального дерева лежит иммуннологическая реакция, приводящая к воспалительным изменениям. В роли ирританта может выступать аллерген у пациентов с атопической (аллергической) бронхиальной астмой, либо любой неспецифический раздражитель или вирусная инфекция. Все эти изменения приводят к обратимой обструкции дыхательных путей, которая возникает в момент приступа и проходит после купирования приступа экспираторного удушья. В случае тяжелого течения бронхиальной астмы с частыми обострениями может развиться ремоделирование дыхательных путей, которое ограничивает в дальнейшем растяжимость и подвижность дыхательной мускулатуры, снижая функцию внешнего дыхания.

Современная классификация бронхиальной астмы учитывает множество нюансов течения заболевания. Выделяют две большие группы заболевания: аллергическая (атопическая) и неаллергическая (неатопическая) бронхиальная астма. При атопической бронхиальной астме в качестве триггера выступает аллерген, а в патогенезе развития болезни, в первую очередь, принимают участие иммунологические механизмы IgE-опосредованного типа. При неатопической бронхиальной астме триггером может быть вирусная инфекция, либо любой неспецифический раздражитель (табачный дым, парфюм и т.п.). Заболевание можно классифицировать и по степени тяжести симптомов, но важно дифференцировать действительно тяжелое течение заболевание, либо обусловленное низкой приверженностью пациента к лечению. Выделяют интермиттирующее и персистирующее течение бронхиальной астмы в зависимости от частоты возникновения симптомов.

В зависимости от вида терапии, с помощью которой удается достигнуть контроля над заболеванием, среди персистирующего течения бронхиальной астмы можно выделить следующие формы:

• Легкая астма. Диагноз легкой астмы выставляется в том случае, когда удается достигнуть контроля над болезнью с помощью терапии первой ступени.
• Среднетяжелая астмавыставляется при достижении контроля препаратами 3-й ступени.
• Тяжелая астма. Диагноз тяжелой астмы устанавливается в случае терапии препаратами 4-5 ступени, либо при неконтролируемом течении болезни, несмотря на адекватную терапию.

Контроль над болезнью– это основная цель терапии детей, страдающих бронхиальной астмой. Уровень контроля над заболеванием оценивается врачом индивидуально у каждого больного ребенка в зависимости от наличия или отсутствия дневных и ночных приступов, потребности в ситуационных препаратах, сохранения функции внешнего дыхания. В зависимости от уровня контроля выделяют:

• хорошо контролируемую бронхиальную астму;
• частично контролируемую бронхиальную астму;
• неконтролируемую бронхиальную астму.

В течении болезни могут быть периоды обострения и ремиссии. Во время обострения бронхиальной астмы происходит нарастание и утяжеление симптоматики, состояние ребенка значительно ухудшается, требуя своевременной коррекции лечения. Во время ремиссии отсутствуют все клинические проявления бронхиальной астмы при отсутствии терапии. У некоторых детей в пубертатном периоде наступает спонтанная ремиссия, чаще у мальчиков и юношей.

Клинические проявления бронхиальной астмы весьма вариабельны, но все они обусловлены наличием обратимой бронхообструкции и гиперреактивности бронхов. У детей бронхиальная астма проявляется эпизодами кашля, свистящего дыхания, затрудненного дыхания или чувства тяжести в грудной клетке, кашель может провоцировать рвоту. Развитие приступа бронхиальной астмы обычно имеет прямую связь с действием определенного триггера. Обычно у детей с атопической бронхиальной астмой видна четкая связь с аллергическим ирритантом (воздействие шерсти животных, пыльцы растений, клещей домашней пыли и т.п.). Приступы бронхиальной астмы часто возникают в ночные часы и ранним утром, нарушая сон ребенка, вынуждая принимать сидячее положение в кровати. В конце приступа бронхиальной астмы может отходить прозрачная, тягучая (стекловидная) мокрота, но это характерно для детей старшего возраста. Приступ бронхиальной астмы у детей с атопической формой заболевания может сопровождаться другими проявлениями аллергии: крапивница, аллергический ринит, конъюнктивит, отек Квинке, анафилаксия.

Диагностика бронхиальной астмы основана на изучении анамнеза маленького пациента. Повторяющиеся приступы свистящего дыхания позволяют заподозрить у малыша дебют бронхиальной астмы. У детей до 2-х лет частые эпизоды кашля могут так же свидетельствовать в пользу диагноза бронхиальной астмы. Большое значение имеет семейный анамнез: у детей, чьи родители страдают бронхиальной астмой или аллергическим заболеванием, риск развития бронхиальной астмы повышен. Дети из группы риска должны находиться под повышенным вниманием врача-педиатра.

В случае подозрения на диагноз бронхиальной астмы всем детям необходимо исключать атопию. Для этого используется лабораторная диагностика с определением общего и специфических иммуноглобулинов класса Е (IgE), вне обострения возможно проведение кожных скарификационных провокационных тестов. Функцию внешнего дыхания оценивают с помощью и инструментальных методов диагностики: пикфлоуметрия, спирография. Однако, данные методы диагностики возможны к применению у детей старше 5-6 лет, так как требуют определенных навыков. У детей младше 5 лет оправдано использование метода импульсной осциллометрии, tidal-теста. Так как у детей достаточно частым триггером запуска симптомов бронхиальной астмы является физическая нагрузка, то при обследовании пациентов целесообразно проведение нагрузочной пробы с физической нагрузкой.

Лечение бронхиальной астмы требует хорошей приверженности к лечению. В первую очередь, необходимо информирование и обучение родителей больного ребенка. Немедикаментозная терапия бронхиальной астмы является важной составляющей комплексного лечения больного ребенка.

Очень важно создать и поддерживать гипоаллергенное окружение для ребенка:

• устранить воздействие наиболее значимых аллергенов внутри жилых помещений (не держать дома животных и рыб, убрать ковры, заменить перьевые подушки на синтетические, часто проводить влажную уборку, установить увлажнитель воздуха, своевременно бороться с бытовой плесенью);
• ограничение контакта с аллергенами на улице (ограничить время пребывания на улице во время цветения деревьев, трав, полезно пребывание в морском климате);
• ограничение контакта с табачным дымом (пассивное курение).

Фармакотерапия бронхиальной астмы необходима для адекватного контроля над болезнью, обеспечения хорошего качества жизни ребенку. Целью лекарственной терапии является использование минимального количества препаратов для хорошего контроля, для реализации поставленной цели была разработана ступенчатая терапия бронхиальной астмы.

Лекарственная терапия бронхиальной астмы образует два больших звена:

• Терапия для быстрого купирования приступов бронхиальной астмы. Лекарственные препараты из данной группы действуют быстро, путем расширения бронхов (бронходилатации) способствуют снятию приступа бронхиальной обструкции. В данной категории наиболее популярен препарат из группы бетта-2-агонистов короткого действия (КДБА) сальбутамол. Препараты КДБА применяют по потребности, в зависимости от частоты приступов бронхиальной астмы. В зависимости от потребности в КДБА врач может сделать вывод о достаточности или целесообразности усиления базисного лечения.
• Базисная терапия (для долгосрочного контроля над болезнью). В данной категории большое значение имеет применение у детей ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС). Ввиду малой резорбтивной активности данные препараты оказывают выраженное местное противовоспалительное действие, препятствуют возникновению приступов астмы, улучшают функции внешнего дыхания. ИГКС могут применяться в качестве стартовой терапии бронхиальной астмы у детей. Второй группой препаратов для базисного лечения являются антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛТР). Длительным бронходилатирующим эффектом обладают препараты ДДБА – салметерол, формотерол. У детей лекарственные препараты из группы кромонов и теофиллина не применяются в связи с низкой эффективностью. При тяжелом течении атопической бронхиальной астмы у детей может применяться моноклональное антитело омализумаб.

Отдельное значение в терапии бронхиальной астмы занимает иммунотерапия: аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) и сублингвальная иммунотерапия (СЛИТ). Данные методы лечения направлены на выработку иммунологической толерантности к причинным аллергенам. Лечение обострений бронхиальной астмы у детей может проводиться в условиях стационара или амбулаторно под контролем врача.

Наблюдение детей с диагнозом бронхиальная астма должно быть регулярным, родители больного ребенка должны быть информированы о необходимости динамического наблюдения и контроля над терапией, коррекции терапии в зависимости от изменения клинической ситуации. Ведение специального дневника пациента с обязательной отметкой о частоте дневных и ночных приступов, о потребности в КДБА, помогает врачу более точно понять текущее состояние ребенка. Детям дошкольного и младшего школьного возраста такой дневник ведут родители, в старшем возрасте возможно самостоятельное ведение дневника ребенком. В таком дневнике фиксируются данные пикфлоуметрии, которая проводится во время динамических осмотров врачом. Для обучения пациентов и их родителей создаются специальные астма-школы, где можно получать подробную информацию о заболевании, о методах лечения, о режиме и образе жизни пациентов, о правилах терапии (в особенности важно овладеть навыком правильных ингаляций).

Своевременная диагностика заболевания среди детского населения, проведение адекватной возрасту и типу болезни терапии позволяют обеспечить хороший контроль над болезнью, снизить риск развития тяжелых обострений бронхиальной астмы, требующих госпитализации в стационар, позволив ребенку вести активный образ жизни без существенных ограничений. Самая важная задача родителей – сохранение здоровья детей, поэтому внимательное отношение к появлению симптомов, характерных для бронхиальной астмы, всегда требует своевременного обращения к специалисту.