Инфекции мочевыводящих путей у беременных

Что такое инфекция мочевыводящих путей (ИМП)?

Инфекция мочевыводящих путей - это воспалительный процесс в органах мочевыделительной системы в любом из её отделов - от уретры (мочеиспускательного канала) до почек. Инфекция мочевыводящих путей у беременных может проявляться в виде бессимптомной бактериурии, неосложненных инфекций нижних мочевых путей (уретрит, цистит) и инфекций верхних мочевых путей (пиелонефрит). Инфекция мочевых путей - частое осложнение беременности. Бактериурия возникает с одинаковой частотой как при беременности, так и вне её, но частота рецидивирующей бактериурии и пиелонефрита выше у беременных. Бессимптомная бактериурия чаще диагностируется в первом триместре (до 75% случаев) и реже - во втором и третьем триместрах беременности.

Инфекция мочевыводящих путей может быть причиной серьезных осложнений беременности и родов, к ним относятся: анемия, гипертензия, преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод, рождение детей с низкой массой тела и т.д.

Факторы, способствующие развитию ИМП

Основными причинами развития инфекции мочевыводящих путей во время беременности являются анатомо-физиологические особенности женского организма и изменение уродинамики в период вынашивания ребенка. К первым относятся - короткая и широкая уретра, близость уретры к прямой кишке и влагалищу. К нарушениям уродинамики при беременности относятся:

• гипотония и гипокинезия мочевыводящих путей, причиной являются повышение концентрации эстрогенов, прогестерона и глюкокортикоидов;
• сдавление беременной маткой и яичниковыми венами мочеточников;
• развитие пузырно-мочеточнико-лоханочного рефлюкса;
• ослабление в конце беременности сфинктера уретры.

Развитию ИМП также способствуют:

• изменение свойств мочи при беременности;
• сопутствующие гинекологические заболевания, особенно инфекционные;
• заболевания почек и мочевыводящих путей (врожденные аномалии развития, гломерулонефрит, наследственные нефриты и т.д.);
• перенесенные эпизоды инфекции мочевыводящих путей до беременности;
• генетическая предрасположенность.

Патогенез ИМП начинается с инфицирования влагалища или мочеиспускательного канала уропатогенами фекальной флоры, в частности кишечной палочкой, далее микроорганизмы попадают через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь. Расслабление гладкой мускулатуры и дилатация мочеточников и чашечно-лоханочного комплекса способствуют проникновению бактерий из мочевого пузыря в почки, развивается воспалительный процесс - пиелонефрит. Факторами риска активизации условно-патогенной и патогенной микрофлоры в послеродовом периоде являются гормональные изменения, которые связаны с грудным вскармливанием и снижение иммунитета.

Классификация ИМП

По локализации инфекционного процесса различают инфекции:

• нижних мочевыводящих путей (цистит, уретрит);
• верхних мочевыводящих путей (пиелонефрит).

По происхождению ИМП различают:

• внебольничные;
• внутригоспитальные.

По течению ИМП различают:

• неосложненные;
• осложненные.

Разделение инфекций мочевыводящих путей на неосложненные и осложненные на практике чаще всего затруднительно. О неосложненном течении инфекции мочевыводящих путей можно говорить при отсутствии нарушений оттока мочи из почек или мочевого пузыря, структурных изменений в мочевыводящих путях и почках, а также серьезных сопутствующих заболеваний.

Варианты течения инфекций мочевыводящих путей у беременных:

• бессимптомная бактериурия;
• уретрит - воспаление слизистой оболочки мочеиспускательного канала;
• острый или рецидивирующий цистит - воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря;
• пиелонефрит - инфекционно-воспалительное заболевание почек.

Симптомы инфекций мочевыводящих путей у беременных

При бессимптомной бактериурии жалоб у беременной нет. При остром цистите или обострении хронического цистита будущая мама может жаловаться на боли внизу живота, рези при мочеиспускании, частые позывы к мочеиспусканию. При развитии острого (гестационного) пиелонефрита или обострение хронического пиелонефрита могут наблюдаться лихорадка, озноб, слабость, тошнота и рвота, боли в поясничной области, боли по ходу мочеточников, в области живота, частое и болезненное мочеиспускание.

Что такое бессимптомная бактериурия?

Бессимптомная бактериурия - это диагноз, который основывается на результатах анализов мочи. Диагноз бессимптомной бактериурии может быть установлен при выявлении 10⁵ КОЕ/мл одного штамма бактерий в двух пробах мочи, взятых с промежутком более 24 часов при отсутствии клинических проявлений инфекций мочевыводящих путей.

Бессимптомная бактериурия при беременности встречается в среднем у 6% беременных женщин. В группу риска по развитию бессимптомной бактериурии при беременности входят все женщины с почечной патологией.

Бессимптомная бактериурия негативно влияет на течение беременности, повышает риск развития анемии, преждевременных родов, фетоплацентарной недостаточности, внутриутробного инфицирования плода. В среднем в 25% случаев при бессимптомной бактериурии развивается гестационный пиелонефрит.

Скрининг на бактериурию выполняется как минимум один раз на ранних сроках беременности - в 12 - 16 недель. Если результат положительный, проводится повторный посев мочи на флору. При наличии одного и того же возбудителя в титрах 10⁵ КОЕ/мл и более назначается лечение.

Продолжительность антибактериальной терапии зависит от препарата, это может быть однократный прием или лечение в течение 5 - 7 дней. Антибиотик назначается с учётом чувствительности. Через семь дней после окончания лечения необходимо повторить посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам.

Чаще всего бессимптомная бактериурия выявляется у беременных, которые страдают хроническим пиелонефритом, гломерулонефритом, или имеют в анамнезе эпизоды инфекций мочевыводящих путей и заболевания, пороки развития органов мочевыделительной системы. Беременные с урологическими или нефрологическими заболеваниями входят в группу риска по развитию инфекции мочевыводящих путей.

Если бактериурия определяется у беременных с хроническим пиелонефритом, это не бессимптомная бактериурия, а латентное течение хронического пиелонефрита.

Методы диагностики ИМП

Критерии постановки диагноза инфекции мочевыводящих путей у беременной:

• перенесенная ранее инфекция мочевыводящих путей;
• симптомы инфекций верхних или нижних мочевых путей;
• лейкоцитурия, пиурия и бактериурия.

Только выявление лейкоцитурии или пиурии недостаточно для установления диагноза инфекции мочевыводящих путей. Источником лейкоцитов могут быть и половые органы беременной.

Если лейкоцитурия обнаруживается при отсутствии бактериурии, необходимо определить возбудитель, это может быть инфекция, передающаяся половым путем (хламидии, трихомонады, гонорея, микоплазмы), грибы, вирус герпеса и т.д. Лейкоцитурия возможна при неинфекционном почечном заболевании (интерстициальном нефрите, врожденные аномалии развития почек, гломерулопатия), а также при гельминтозах. При диагностике инфекций мочевыводящих путей прежде всего следует обязательно оценить титр бактериурии.

По рекомендациям Европейской ассоциации урологов выраженная бактериурия у взрослых:

• ≥ 10 в 3 патогенных микроорганизмов/мл в средней порции мочи при остром неосложненном цистите у женщин;
• ≥ 10 в 4 патогенных микроорганизмов/мл в средней порции мочи при остром неосложненном пиелонефрите у женщин;
• ≥ 10 в 5 патогенных микроорганизмов/мл в средней порции мочи у женщин с осложненной инфекцией мочевыводящих путей;
• в пробе мочи, полученной при надлобковой пункции мочевого пузыря, любое количество бактерий свидетельствует о бактериурии.

Лечение ИМП

Основной метод лечения инфекционно-воспалительных заболеваний мочевыводящих путей - это антибактериальная терапия, которая должна быть эффективной и безопасной для течения беременности и плода. Для назначения препарата необходимо получить результат бакпосева с чувствительностью к антибиотикам, препарат должен быть назначен с учетом чувствительности, в этом случае лечение будет максимально эффективным. Для лечения ИМП у беременных рекомендуется использовать такие группы антибиотиков, как аминопенициллины, цефалоспорины, фосфомицина трометамол (Монурал), азтреонам, карбапенемы.

При бессимптомной бактериурии у беременных показано проведение антибактериальной терапии во втором триместре беременности. При адекватной терапии антибиотиками с учетом чувствительности возбудителя риск развития пиелонефрита уменьшается почти на 75%, также снижается риск преждевременных родов, внутриутробного инфицирования плода и рождения ребенка с низкой массой тела.

Препарат выбора при лечении бессимптомной бактериурии к беременных, а также острого неосложненного цистита во втором триместре беременности - фосфомицина трометамол (Монурал). Фосфомицина трометамол - это природный антибиотик с широким спектром антибактериального действия. Он обладает бактерицидным эффектом и у него нет перекрестной устойчивости с другими антибиотиками.

Через 7 - 14 дней после первого курса антибактериальной терапии бессимптомной бактериурии проводится микробиологическое исследование мочи. Если возбудитель не выявлен, лечение можно завершить. При обнаружении возбудителя назначается повторный курс терапии с бактериологическим контролем. В этом случае бактериологическое исследование проводится каждый месяц до наступления родов даже при отсутствии возбудителя в моче.

При развитии гестационного пиелонефрита обязательно показана госпитализация. Амбулаторное лечение возможно только при легкой степени выраженности симптомов и строго под контролем врача. При развитии других форм инфекции мочевыводящих путей госпитализация не показана, лечение проводится амбулаторно.

Инфекции мочевыводящих путей у беременных могут вызывать ряд серьезных осложнений как уматери, так и у плода. Именно поэтому скринингу на вы­явление бессимптомной бактериурии подлежат все беременные, если в общем анализе мочи выявляют изолированную бактериурию при отсутствии клинических при­знаков инфекции.

Своевременная диагностика и лечение ИМП, в том числе и бессимптомной бактериурии, значительно снижает риск развития гестационного пиелонефрита и невынашивания беременности. При правильной диагностике и адекватном лечении ИМП, в том числе и в условиях стационара, а также при проведении профилактики и лечения фетоплацентарной недостаточности, прогноз беременности и исхода родов у пациенток с различными вариантами ИМП, как правило, благоприятный. Будьте здоровы!