Послеродовой эндометрит

Что такое послеродовой эндометрит?

Послеродовой эндометрит - воспалительный процесс слизистой оболочки матки, развивающийся после родов (естественные роды или кесарево сечение). Это послеродовая инфекция, как правило, причиной воспаления является условно-патогенная микрофлора, гораздо реже - инфекции, передающиеся половым путем.

В конце родов, после отделения последа в матке остаётся обширная раневая поверхность, при оперативном родоразрешении (кесарево сечение) дополнительно происходит травматизация стенки матки, при активизации условно-патогенной микрофлоры инфекция проникает через повреждённые структуры и развивается воспалительный процесс - эндометрит.

Согласно статистике, послеродовый эндометрит в среднем развивается у 7 - 15% родильниц, это зависит от вида родоразрешения. Среди послеродовой воспалительной патологии частота эндометрита составляет примерно 40 - 50%.

Эндометрит после родов может быть острым и хроническим. Чаще всего течение воспалительного процесса легкое, но примерно в каждом четвёртом случае отмечается тяжелое течение заболевания. Чаще всего диагностируется послеродовой метроэндометрит, так как воспалительный процесс распространяется и на мышечный слой матки.

Классификация послеродового эндометрита:

1. По характеру родоразрешения:

• эндометрит после самопроизвольных родов;
• эндометрит после оперативного родоразрешения (кесарево сечение).

2. По клинической картине:

• классическая форма;
• абортивная форма;
• стертая форма.

3. По степени выраженности компенсаторных возможностей организма:

• компенсированный;
• субкомпенсированный;
• декомпенсированный.

Причины послеродового эндометрита

Причина развития послеродового эндометрита - бактериальная инфекция, которая чаще всего попадает в матку из нижних отделов половых путей (влагалище, цервикальный канал) или из желудочно-кишечного тракта. В 90% случаев в развитии послеродового эндометрита участвуют условно-патогенные микроорганизмы, часто в виде ассоциаций, к таким микроорганизмам относятся:

• энтеробактерии - кишечная палочка (E.coli), Klebsiella pneumoniae, Proteus spp., Enterococcus spp;
• эпидермальный стафилококк;
• стрептококки группы A и B;
• анаэробы - Bacteroides fragilis, Peptococcus sp., Peptostreptococcus sp., Fusobacterium sp., Gardnerella.

Гораздо реже причиной эндометрита после родов являются микоплазмы, хламидии и гонококки, то есть заболевания, передающиеся половым путем.

Послеродовой эндометрит развивается на фоне снижения иммунной резистентности организма. Во время беременности, а особенно на поздних сроках, а также в ранний послеродовый период происходят качественные сдвиги микрофлоры влагалища, в результате повышается вероятность активизации факультативных микроорганизмов. Повышается риск развития послеродового эндометрита при инфекциях мочеполовой системы у беременной, воспалительных заболеваниях бронхолегочного тракта, при наличии очагов хронической инфекции, эндокринных нарушениях, иммунодефиците, аутоиммунных состояниях и анемии. Причиной снижения иммунитета у беременной могут быть низкий социальный уровень, недостаточное питание, наличие вредных привычек.

Факторы, которые могут способствовать развитию воспалительного процесса в послеродовом периоде:

• инструментальные вмешательства на полости матки, проведённые ранее, например, выскабливания, аборты;
• длительное использование внутриматочных контрацептивов;
• осложнения при беременности и в родах, например, угроза прерывания беременности, предлежание плаценты, ИЦН с хирургической коррекцией;
• инвазивные диагностические манипуляции - амнио- и кордоцентез, биопсия хориона;
• длительный безводный период;
• затяжные роды, хориоамнионит;
• большая кровопотеря;
• травмы промежности;
• ручное отделение плаценты.

Плановое кесарево сечение и экстренное оперативное родоразрешение также являются фактором, предрасполагающим к развитию инфекционных осложнений после родов, вероятность развития эндометрита при этом возрастает до 15 - 20%.

Дополнительные факторы развития эндометрита после родов:

• недостаточное восполнение кровопотери;
• неадекватное ведение послеродового периода;
• длительный постельный режим;
• замедленная инволюции матки;
• внутриутробная инфекция новорожденного;
• неправильная личная гигиена.

Симптомы послеродового эндометрита

Основными симптомами послеродового эндометрита являются: повышение температуры тела, признаки интоксикации, боли внизу живота, обильные гноевидные лохии, субинволюция матки.

Диагностические критерии послеродового эндометрита. Для постановки диагноза достаточно наличия двух симптомов:

• повышение температуры тела до 38 градусов и выше;
• тазовая боль или болезненная матка при пальпации;
• выделения из половых путей с неприятным запахом;
• гнойные выделения из влагалища;
• субинволюция матки - задержка в темпах уменьшения размеров матки < 2 см/сутки в течении первых 8 дней.

Дополнительные симптомы: умеренное кровотечение из половых путей, общее недомогание, снижение аппетита, озноб, головная боль.

Послеродовой эндометрит может протекать в лёгкой, тяжелой и стертой форме:

Возможные осложнения послеродового эндометрита:

• эндомиометрит;
• лимфаденит;
• метротромбофлебит;
• парез кишечника;
• перитонит;
• тазовый абсцесс;
• генерализация инфекции.

Эндометрит может быть:

• компенсированный - лихорадка кратковременная (до 3-х дней), субинволюции матки нет;
• субкомпенсированный - сильная лихорадка, субинволюция матки выраженная;
• декомпенсированный - практически всегда переходит в тяжелые осложнения, такие как перитонит, сепсис, септический шок.

Диагностика послеродового эндометрита

Для постановки диагноза послеродового эндометрита необходимо проанализировать течение родов, данные клинической картины, осмотра, результатов лабораторных и инструментальных исследований. К лабораторным методам исследования относятся общий анализ крови и мочи, бакпосев отделяемого из полости матки. К инструментальным методам - УЗИ органов малого таза с допплерографией, гистероскопия.

В общем анализе крови при послеродовом эндометрите определяется повышение уровня лейкоцитов (лейкоцитоз), нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево и подъем СОЭ до 55 - 65 мм/ч. В обязательном порядке проводится бакпосев отделяемого матки для определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам. При подозрении на сепсис проводится бакпосев крови.

При проведении ультразвукового исследования при послеродовом эндометрите наблюдается увеличение объема матки, расширение ее полости за счет патологических включений и газа, а также несостоятельность швов после кесарева сечения. Для уточнения диагноза, оценки состояния эндометрия и определения характера маточных включений проводится гистероскопия. Эндометрий при наличии воспалительного процесса изменён за счёт отечности, цианоза и очагов геморрагий. Маточные включения могут представлять собой остатки ткани плаценты, некротизированной децидуальной ткани, сгустки крови, отложений фибрина и гноя. При проведении гистероскопии можно оценить и состояние послеоперационного шва. По результатам гистологического исследования последа определяется наличие воспалительных изменений.

Дифференциальная диагностика послеродового эндометрита проводится с послеродовым параметритом, пельвиоперитонитом, метротромбофлебитом, тромбофлебитом вен таза.

Лечение послеродового эндометрита

Лечение послеродового эндометрита включает в себя медикаментозную и немедикаментозную терапию. Назначаются антибактериальные препараты, дезинтоксикационная терапия, при необходимости проводится кюретаж, вакуумная аспирация и промывание полости матки.

При остром послеродовом эндометрите назначается:

• госпитализация в стационар;
• постельный режим;
• холод на низ живота;
• диета;
• антибактериальная терапия (антибиотики широкого спектра действия внутривенно, после определения чувствительности назначается лечение). При легкой и среднетяжелой форме проводится монотерапия, при тяжелой - применяются комбинации антибиотиков;
• дезинтоксикационная инфузионная терапии, плазмаферез;
• сокращающие средства (окситоцин) и спазмолитики (дротаверин) для сокращения матки;
• антикоагулянты (гепарин);
• антигистаминные препараты;
• витамины А, C, К и группы B.

После купирования острой фазы рекомендуется физиотерапия - лекарственный электрофорез, магнитотерапия, лазеротерапия, диадинамические токи, дарсонвализация, иглорефлексотерапия.

При наличии остатков плодных оболочек или последа проводится кюретаж или вакуум-аспирация содержимого полости матки, промывание ее дезинфицирующими растворами. При отсутствии эффекта от интенсивно проводимой терапии в течение семи суток от начала лечения и сохранении клинико-лабораторных критериев воспаления решается вопрос об удалении матки - гистерэктомии.

Прогноз послеродового эндометрита зависит от степени тяжести заболевания. Прогноз благоприятный при легкой и среднетяжелой форме заболевания, в большинстве случаев происходит полное выздоровление, репродуктивная функция сохраняется. Тяжелая декомпенсированная форма может осложниться сепсисом, возможна потеря матки и летальный исход.

Профилактика послеродового эндометрита заключается в тщательном обследовании беременных на предмет инфекций, передающихся половым путем и условно-патогенной микрофлоры влагалища. Лечение воспалительных процессов и инфекций при планировании беременности, при беременности до родов. Правильное ведение родов и послеродового периода, профилактическая антибиотикотерапия после оперативного родоразрешения.

Практически каждая женщина после родоразрешения входит в группу риска по развитию эндометрита в послеродовом периоде. Поэтому необходимо внимательно следить за своим самочувствием после родов и выполнять все рекомендации лечащего врача. Данное заболевание очень опасно и, чтобы не было последствий в будущем, начать лечение нужно как можно раньше, не запускать воспалительный процесс. Будьте здоровы!

ВОПРОС - ОТВЕТ

Комментарии врачей гинекологов:

Кряжева Елена АндреевнаВрач гинеколог

Как врач, я настоятельно подчеркиваю важность осознания женщинами рисков, связанных с послеродовыми осложнениями, особенно эндометритом. Это воспаление матки требует внимательного подхода и своевременной диагностики. Наиболее подвержены риску пациенты после кесарева сечения, где эндометрит может возникать у каждой 5-й женщины. Это довольно высокий показатель, который необходимо учитывать при планировании и ведении послеродового периода. Симптомы, такие как высокая температура и болезненные ощущения внизу живота, должны служить сигналом для немедленного обращения к специалисту. Важно, чтобы пациенты были информированы о признаках эндометрита и знали, что ранняя диагностика и адекватное лечение могут предотвратить серьезные последствия. Таким образом, мы можем способствовать их более безопасному восстановлению и улучшению общего состояния здоровья в послеродовом периоде.

Елизарова Наталья СергеевнаВрач гинеколог

Послеродовый эндометрит лечится консервативно и хирургически. 1. Хирургическое лечение - это вакуум аспирация или диагностическое выскабливание полости матки, которые направлены на удаление сгустков, оставшихся в полости матки. 2. Консервативное лечение- это в первую очередь назначение антибактериальной терапии. В идеале назначать антибиотики нужно после результатов посева, чтобы понять к каким антибиотикам чувствительны микроорганизмы. Но на анализ нужно время, а при эндометрите лечение требуется как можно раньше. Поэтому антибиотики назначаются эмпирически. В первую очередь, это амоксициллин с клавулоновой кислотой или сульбактамом, цефалоспорины II-III поколения. При неэффективности этих групп, препаратами резерва являются карбопинемы. Так же в консервативную терапию входят утеротонические средства. Они позволяют улучшить сократительную способность матки, а значит создать условия для лучшего оттока лохий. К ним относится, например, препарат окситоцин. В зависимости от симптоматики могут понадобиться антигистаминные препараты, антикоагулянты, противогрибковые, противовирусные. При тяжёлом течении возможно использование плазмофереза и гемосорбции. Как говорится, лучшее лечение это профилактика. Для этого в женской консультации при постановке на учёт используют шкалу определения риска гнойно-септических осложнений в родах и каждый триместр пересчитывают баллы. Так же необходимо регулярно сдавать мазки из цервикального канала и при отклонениях санировать. После родов женщинам, в качестве профилактики, назначаются антибиотики на короткий период.