Cимфизит

Анатомические особенности

Лобковый симфизпредставляет собой волокнисто-хрящевой диск, укрепленный связочным аппаратом, служащий для соединения двух лонных костей. Это соединение замыкает костный остов таза, является малоподвижным из-за наличия специальных связок, позволяющим конструкции сохранять прочность при выполнении опорной функции.

При беременности под действием гормонов происходит размягчение связочного аппарата таза, небольшое увеличение эластичности и подвижности симфиза, цель этого – подготовка организма женщины к рождению ребенка, родовые пути приобретают податливость, чтобы облегчить процесс прохождения по ним плода. Однако, если по ряду причин происходит излишнее размягчение связочного аппарата или расхождение лонного сочленения более 5-6 мм, то речь идет о дисфункции лонного сочленения.

Причины возникновения симфизиопатии

Дисфункция лонного сочленения развивается при наличии одного или нескольких предрасполагающих факторов:

1. Травма костей таза. Сочетанная травма таза с повреждением лобкового симфиза может стать причиной синдрома хронической тазовой боли, обусловленной дисфункцией лонного сочленения. Если до наступления беременности в анамнезе у женщины была травма костей таза, то необходимо проконсультироваться у хирурга на этапе планирования беременности.
2. Недостаточное поступление кальция с продуктами питания, недостаток в организме фосфора или витамина Д3, необходимого для усвоения кальция. Следует отметить, что кальций усваивается в организме человека только в соотношении с фосфором 1:1,5, поэтому дефицит фосфора так же может стать причиной развития симфизиопатии, вследствие нарушения усвоения кальция.
3. Изменение гормонального фона при беременности: избыточная выработка яичниками и плацентой гормона релаксина, отвечающего за расслабление связок костей таза женщины, обеспечивая возможность прохождения плода через полость таза.
4. Наследственная предрасположенность. Если в семейном анамнезе по женской линии имелись проблемы расхождения лонного сочленения в период беременности или в процессе родов -  риск возникновения симфизита значительно повышается.
5. Многочисленные роды, роды крупным плодом (более 4 кг) в анамнезе или естественные роды при анатомически узком тазе.

Признаки симфизита

Одним из первых признаков симфизита, на который обращают внимание беременные женщины, является боль: она возникает при опорной нагрузке, длительном нахождении в положении сидя,усиливается при наклонах туловища. Если степень расхождения лонного сочленения велика, то боль может возникать в покое, усиливаясь при смене положения тела, надавливании на область лобка.

При наличии симфизита беременная женщина не может делать большие шаги, поэтому у нее изменяется походка. Типичная «утиная» походка беременных может быть сигналом формирования у женщины симфизиопатии. Невозможность сделать широкий шаг приводит к затруднению при подъеме по лестнице.
Специфическими симптомами, свидетельствующими о наличии симфизита у беременной, являются симптомы Волковича и Опокина. Симптом Волковича оценивают в горизонтальном положении тела, при наличии симфизита бедра разведены кнаружи при согнутых коленях – так называемая поза «лягушки».  Симптом Опокина заключается в прослушивании фонендоскопом хруста в лонном сочленении при сдавлении таза.

Классификация симфизита

В зависимости от выраженности клинических проявлений, величины расхождения лонного симфиза, выделяют следующие степени симфизиопатии:

1. I степень: расхождение на 5-9 мм;
2. II степень: расхождение на 10-19 мм;
3. III степень: расхождение на 20 мм и более.

Определить величину расхождения лобкового сочленения можно при помощи УЗИ, рентгенографии, КТ и МРТ. Рентгенологическими критериями симфизиопатии является: смазанность контуров и увеличение суставной щели, появление очагов разряжения, контуры лобковых костей становятся зазубренными. Ввиду того, что рентгенологические методы исследования могут проводиться только по строгим медицинским показаниям –методом выбора является ультразвуковая диагностика. Во время ультразвукового исследования лонного сочленения определяют расстояние между лонными костями в миллиметрах, благодаря чему появляется возможность сделать заключение о степени симфизиопатии, предопределить дальнейшую тактику ведения беременности и родов.

Течение беременности

Симфизиопатия развивается в IIIтриместре беременности, когда действие гормона релаксина достигает максимума, а плод имеет вес более 2 кг, что значительно усиливает нагрузку на связочный аппарат таза.
При установленном диагнозе симфизиопатии необходимо регулярно посещать акушера-гинеколога, своевременно информировать его об изменении самочувствия или появлении новых симптомов симфизита. Обязателен УЗИ-контроль за состоянием симфиза и оценка величины расхождения лонного сочленения непосредственно перед родами, это позволит принять правильное решение о методе родоразрешения.

Лечение симфизиопатии

Лечение симфизиопатии комплексное, целью лечения стоит уменьшить выраженность симптомов заболевания и предотвратить дальнейшее прогрессирование.

С целью восполнения в организме беременной женщины дефицита кальция необходим прием препаратов, содержащих кальций и витамин Д3. Самостоятельно начинать прием этих препаратов недопустимо, так как высокая концентрация кальция может вызвать преждевременное созревание плаценты, которое опасно развитием задержки роста плода и преждевременным началом родовой деятельности. Прием препаратов кальция в IIIтриместре возможен под контролем акушера-гинеколога, регулярной доплерометрией для оценки функции плаценты и кровотока в маточных артериях, профилактике  задержки внутриутробного развития плода.
Для снижения нагрузки на лонное сочленение следует носить специальный поддерживающий дородовый бандаж, правильно одетый бандаж должен захватывать большие вертелы бедренных костей.

При выраженном болевом синдроме возможно применение парацетамола. Решать вопрос о возможном применении других анальгетиков может только акушер-гинеколог, наблюдающий беременность, взвешивая при этом риск влияния лекарственного средства на плод.

Для поддержания мышечного тонуса рекомендуют специальные комплексы физических упражнений. Физическая нагрузка должна быть дозированной, исключая порывистые движения и подъем тяжестей.
 
Метод родоразрешения при симфизиопатии

В большинстве случаев симфизита возможны самостоятельные роды через естественные родовые пути, за исключением случаев возникновения клинически узкого тазав процессе родов или анатомического сужения таза 2-3 степени, что является прямым показанием к проведению операции кесарева сечения.

При выборе способа родоразрешения учитывается целый ряд факторов: степень расхождения лонного сочленения, внешниеразмеры таза женщины и предполагаемый вес плода, наличие сопутствующей патологии со стороны зрения или внутренних органов и систем, которая может являться самостоятельнымпоказанием к оперативному варианту родоразрешения. Если принято решение вести роды через естественные родовые пути, то необходим тщательный контроль над родовым процессом, адекватное обезболивание, исключение затяжного процесса родов и готовность на любом этапе провести операцию кесарева сечения.

Операция кесарева сечения может быть методом выбора для родоразрешения при выраженном расхождении симфиза более 10 мм, предполагаемом большом размере плода (вес выше 4 кг) или сужении анатомических размеров таза женщины, сильном болевом синдроме. При наличии этих факторов во время родов через естественные родовые пути высокий риск разрыва лонного сочленения, что может повлечь за собой длительную утрату трудоспособности с невозможностью осуществлять полноценный уход за новорожденным ребенком.

Возможно развитие симфизита и в послеродовом периоде, Симптомы заболевания обычно проявляются через 2-3 дня после родов, появляется сильная боль в области лона, которая усиливается при надавливании и попытке встать, смещение лобковых костей, патологическая подвижность, может появляться отек в области лобкового симфиза. Послеродовыйсимфизитразвивается при естественных родах крупным плодом, длительной потужной деятельности, небольших размерах таза женщины, сопоставимо размерам плода. Для точной диагностики и исключения травмы таза необходимо проводить рентгенологическое исследование или магнитно-резонансную томографию.

Осложнения

Наличие дисфункции симфиза не имеет отрицательного воздействия на плод, но может приводить к некоторым осложнениям со стороны организма женщины. Риск возникновения травмы таза при естественных родах резко увеличивается, особенно при рождении ребенка с большим весом.  Если в родах происходит разрыв лонного сочленения, то женщине потребуется квалифицированная травматологическая помощь и длительная реабилитация.

Профилактика

При наличии предрасполагающих факторов к развитию дисфункции лонного сочленения, особенно наследственной предрасположенности, необходимо проводить профилактику симфизиопатии. Для профилактики развития дисфункции лонного сочленения в период беременности важен правильный образ жизни до наступления беременности, планирование беременности и регулярное посещение акушера-гинеколога.  Принципиальное значение имеет полноценное питание с достаточным содержанием кальция, регулярные физические нагрузки, позволяющие укрепить мышечный аппарат опорно-двигательной системы и подготовить его к повышенным нагрузкам при беременности.

Для выработки витамина Д3 в организме беременной, необходимого для полноценного усвоения кальция, важны прогулки на свежем воздухе и прием солнечных ванн. При этом следует помнить, что пребывание под открытыми лучами солнца может быть опасным, обязательно использовать солнцезащитное средство и покрывать голову головным убором. Безопасные часы пребывания на солнце до 10-11 утра и после 16 часов вечера.

Начиная со II-IIIтриместра следует носить поддерживающий бандаж, если к его ношению нет противопоказаний в виде неправильного положения плода в полости матки. Дородовый бандаж должен быть подобран по размеру, одевать его рекомендуют в положении лежа на спине.

Хороший укрепляющий эффект на связочный аппарат таза оказывает плавание и специальные упражнения в воде. Существуют специальные программы для беременных, включающие посещение бассейна. Если нет медицинских противопоказаний, и беременность протекает хорошо, то можно посещать такие занятие на протяжении всей беременности. Плавание дополнительно придает положительный заряд энергии, способствует поддержанию организма в тонусе, помогает укреплению мышц, которые будут задействованы в процессе родов.

После 12 недель беременности необходимо принимать поливитаминные комплексы с содержанием кальция, это позволит восполнить дефицит микроэлементов, которые активно расходуются на развитие систем органов у плода, и снизить риск развития симфизиопатии.

Регулярное посещение женской консультации (перинатального центра) и наблюдение акушером-гинекологом позволит своевременно выявить риск развития симфизиопатии и предотвратить формирование этого недуга.