Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН)

Что такое ИЦН?

Истмико-цервикальная недостаточность- это осложнение беременности, которое связано с укорочением и открытием шейки матки, что приводит к самопроизвольному выкидышу или преждевременному родоразрешению. При ИЦН перешеек и шейка матки укорачиваются, размягчаются и приоткрываются. Такая патология беременности встречается у каждой десятой женщины, чаще всего ИЦН возникает во втором триместре, гораздо реже диагноз ставится после 28 недели беременности.

При нормально протекающей беременности мышцы шейки матки находятся в тонусе, мышечное кольцо удерживает плод, это не позволяет ему покинуть матку раньше срока родов. Срок беременности растет, увеличиваются размеры, вес плода, а также объем околоплодных вод, все это повышает давление на шейку матки и мышцы не справляются с возрастающей нагрузкой, плод опускается вниз, а оболочки плодного пузыря начинают выбухать в канал шейки матки. В этом случае оболочки могут инфицироваться и вскрываться, что может привести к преждевременным родам.

Классификация истмико-цервикальной недостаточности

С учетом этиологии выделяют два вида ИЦН:

1. Травматическая ИЦН.

Травматическая ИЦН диагностируется у беременных, в анамнезе которых были аборты, операции и манипуляции на цервикальном канале, также травматическая ИЦН возможна у женщин с разрывами в анамнезе. Такой вид ИЦН, как правило, чаще всего проявляется во 2 или 3 триместре, когда вес матки быстро увеличивается.

2. Функциональная ИЦН.

Функциональная ИЦН возникает при нарушениях гормонального баланса у беременной, она возможна при повышенном уровне андрогенов (при гиперандрогении) или при недостаточной продукции прогестерона. Чаще всего такая ИЦН возникает после 11 недели беременности, это обусловлено началом функционирования желез внутренней секреции плода. Его эндокринные органы продуцируют андрогены, которые в совокупности с гормонами, которые синтезируются в организме женщины, приводят к снижению мышечного тонуса и преждевременному открытию цервикального канала.

Причины ИЦН

Отягощающим фактором ИЦН является многоплодие. В этом случае кроме повышения давления на шейку матки часто выявляется и увеличение продукции гормона релаксина. Также истмико-цервикальная недостаточность может диагностироваться у пациенток, которым проводилась индукция овуляции гонадотропинами. Вероятность развития ИЦН повышается при наличии крупного плода, многоводия, при наличии у беременной вредных привычек, тяжелой физической работы во время беременности.

Симптомы ИЦН

Симптомы ИЦН, как правило, либо выражены очень слабо, либо наблюдается бессимптомное течение патологии. Если симптомы есть, то они зависят от срока беременности, на котором возникли изменения. В первом триместре беременности клиника истмико-цервикальной недостаточности может характеризоваться кровомазанием, отсутствием боли, в редких случаях может наблюдаться незначительный дискомфорт, тяжесть внизу живота, частые мочеиспускания, обильные выделения из влагалища слизистого характера. Если ИЦН развивается после 18 - 20 недель беременности, она может приводить к самопроизвольному выкидышу, к гибели плода, могут наблюдаться кровомазание, возможен дискомфорт в пояснице, внизу живота. При появлении любых из этих симптомов, необходимо обратиться к гинекологу для осмотра и обследования.

Бессимптомное течение истмико-цервикальной недостаточности может приводить к тому, что патология не выявляется на ранних этапах, этому способствует и то, что гинекологические осмотры при беременности проводятся редко, чтобы снизить риски занесения патогенной микрофлоры, инфицирования и развития воспалительного процесса. Но и при проведении гинекологического осмотра далеко не всегда удается заподозрить ИЦН. Размягчение и уменьшение длины шейки матки может быть показанием для проведения инструментальной диагностики, так как именно эти симптомы чаще всего указывают на начавшуюся истмико-цервикальную недостаточность.

Методы диагностики ИЦН

Самый информативный метод диагностики истмико-цервикальной недостаточности - ультразвуковое исследование органов малого таза. Один из признаков патологии - укорочение шейки матки. В норме длина шейки матки зависит от срока беременности до 6 месяцев беременности он составляет в среднем 3,5 - 4,5 см, на поздних сроках беременности - 3 - 3,5 см. При истмико-цервикальной недостаточности длина шейки матки меньше нормы, патологией считается длина шейки матки менее 25 мм, это может говорить об угрозе прерывания беременности, риске преждевременных родов. При укорочении шейки матки рекомендуется наблюдение, цервикометрия (измерение длины цервикального канала при помощи ультразвукового датчика) в динамике.

Еще один признак истмико-цервикальной недостаточности - это V-образное открытие шейки. Этот признак может наблюдаться как у рожавших, так и у нерожавших женщин. Данный симптом можно обнаружить при проведении ультразвукового исследования. При необходимости для подтверждения диагноза во время сканирования выполняется проба с повышением нагрузки, для этого беременную просят покашлять или немного давят на дно матки. У рожавших женщин ИЦН в некоторых случаях сопровождается увеличением просвета шейки на всем протяжении. Если женщина относится к группе риска или имеет косвенные признаки ИЦН, проводить мониторинг следует раз в 2 недели.

Методы лечения ИЦН

При истмико-цервикальной недостаточности рекомендуется полный покой, необходимо исключить стрессы, вредные условия труда, физические нагрузки, подъем тяжестей, половую жизнь. Тактику ведения беременности при ИЦН определяет акушер-гинеколог с учетом состояния пациентки и выраженности патологических изменений. С целью профилактики преждевременных родов при ИЦН с 20 по 34 недели беременности назначаются препараты прогестерона (Дюфастон, Утрожестан), более предпочтительным в данной ситуации является назначение Утрожестана интравагинально.

Существуют два метода лечения истмико-цервикальной недостаточности - консервативный (нехирургический) и хирургический. Консервативный метод при ИЦН предполагает установку во влагалище кольца Мейера (акушерский пессарий), которое уменьшает нагрузку, давление на шейку матки. Акушерский пессарий - это кольцо, которое надевают на шейку матки, оно препятствуют ее дальнейшему раскрытию, поддерживая предлежащую часть плода. Устанавливать пессарий рекомендуется на сроке 28 и более недель при незначительном открытии зева.

Консервативные методы имеют ряд преимуществ - нет необходимости в госпитализации беременной в стационар, введения наркоза и более просты в использовании. Перед введением кольца обязательно берут анализы для исключения возможного воспалительного процесса, для этого достаточно мазков на флору, при необходимости проводится дообследование - фемофлор или флороценоз, бакпосев, ПЦР на ИППП. При наличии воспалительного процесса проводится лечение. После введения акушерского пессария рекомендуется каждые 2 - 3 недели проводить обработку влагалища и кольца антисептическими растворами для профилактики инфицирования. Но данный метод не всегда может быть применим. При выраженной ИЦН применение колец неэффективно. Также пессарий не используют при выбухании плодного пузыря в канал шейки матки, в этих случаях проводится хирургическое лечение ИЦН путем зашивания шейки матки.

Хирургическое вмешательство при ИЦН позволяет с большей вероятностью доносить ребенка до срока родов. Манипуляция предполагает наложение на шейку шва, который предупреждает ее преждевременное открытие. Операция проводится под наркозом. Для выполнения хирургического вмешательства при ИЦН необходимы следующие условия: признаки целостности плодных оболочек и жизнедеятельности плода, срок беременности до 28 недель. Наложение швов на шейку матки чаще всего проводится с 13 до 27 недели беременности. Сроки наложения швов определяются индивидуально. Наиболее благоприятный срок для хирургического лечения - с 15 по 19 неделю беременности, когда открытие шейки матки не очень выражено и плодный пузырь не выбухает в канал.Швы и пессарий при истмико-цервикальной недостаточности удаляют на сроке 37 недель беременности, а также в случае наступления родов, вскрытия плодного пузыря, формирования свища или возникновения кровомазания. Процедура снятия швов обычно безболезненна.

Показания к хирургической коррекции ИЦН:

• наличие в анамнезе самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов во 2 - 3 триместрах беременности;
• прогрессирующая по данным обследования недостаточность шейки матки, длина шейки матки менее 25 мм по данным трансвагинального УЗИ.

Противопоказания к хирургическому лечению:

• повышенная возбудимость, тонус матки;
• заболевания, являющиеся противопоказанием для сохранения беременности;
• кровотечение;
• пороки развития плода;
• воспалительный процесс во влагалище, наличие патогенной микрофлоры.

При выбухании нижнего полюса плодного яйца в канал шейки матки в целях профилактики возможного инфицирования после операции назначается курс антибиотиков. При неосложненном течении послеоперационного периода беременная выписывается домой через 5 - 7 дней, каждые 2 недели врач женской консультации должен осматривать шейку матки и брать мазки на флору.

Самым частым осложнением после хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности является прорезывание тканей шейки матки нитью. Это возможно при воспалительном процессе, при начале родовой деятельности. Чтобы избежать сокращений матки после наложения швов могут быть назначены препараты, которые снимают тонус матки. При функциональной форме истмико-цервикальной недостаточности дополнительно могут применяться гормональные средства. Родоразрешение возможно через естественные родовые пути.

Профилактика истмико-цервикальной недостаточности

Профилактика данного осложнения беременности заключается в планировании беременности, здоровом образе жизни, надежной контрацепции до беременности для исключения абортов, а также в профилактике и своевременном лечении воспалительных заболеваний влагалища и шейки матки, гормональных нарушений. С ранних сроков беременности будущая мама должна нормализовать режим труда и отдыха, исключить стрессы, серьезные физические нагрузки, подъем тяжестей. Беременная должна находиться под наблюдением врача, который обязан как можно раньше определить, входит ли она в группу риска по развитию ИЦН или нет, и в зависимости от этого определить дальнейшую тактику ведения беременности.

Своевременная диагностика и коррекция истмико-цервикальной недостаточности способствуют пролонгированию беременности и рождению здорового доношенного малыша. Будьте здоровы!